2016原发性骨质疏松症药物治疗及其注意事项

原发性骨质疏松症

药物治疗及其注意事项内分泌科闫朝丽1整理课件ppt原发性骨质疏松症的防治策略（一）基础措施1、调整生活方式2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（二）药物治疗GuidelinesWorkingGroup.RoyalCollegeofPhysicians;2002.

2整理课件ppt基础措施-骨健康基本补充剂钙剂成人每日800mg（元素钙）绝经后妇女和老年人1000mg尚无充足的证据表明单独补充钙剂可以替代抗骨松药物避免大剂量补钙增加肾结石和心血管疾病的风险

对BMD有益可能预防脊椎骨折用做补充治疗用于配合其它治疗补钙与骨质疏松4整理课件ppt基础措施-骨健康基本补充剂维生素D成年人200IU/天（5ug/天）老年人400-800IU/天(10-20ug/天)用于治疗OP800-1200IU/天建议检测25OHD浓度IDF建议老年人25OHD≥30ng/dl(75nmol/l)降低跌倒和骨折风险定期检测血钙和尿钙正常人每日维生素D的推荐量每天400IU（10微克）维生素D的来源日常食物每天提供约100IU日光照射生成（安全和价廉）维生素D制剂的补充维生素D3体内半衰期为29.5天6整理课件ppt维生素D

对BMD有益活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗7整理课件ppt何时开始用药物干预？而不是仅用钙和维生素D

8整理课件ppt药物干预适应症脆性骨折无论骨密度如何有骨密度测定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一项以上危险因素治疗9整理课件ppt骨质疏松的危险因素1.固有因素

人种（白种人和黄种人)

老龄

女性绝经

母系家族史10整理课件ppt骨质疏松的危险因素2.非固有因素

低体重

性腺功能低下

吸烟

过度饮酒

饮过多咖啡体力活动缺乏

制动饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病应用影响骨代谢药物11整理课件ppt无骨密度测定OSTA“高风险”FRAX高危10年髋部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治疗药物干预适应症12整理课件ppt亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）OSTA指数:(体重-年龄)x0.2风险级别低风险（>-1）中风险（-1~-4）高风险

（<-4）13整理课件ppthttp://www.shef.ac.uk/FRAX/14整理课件pptAdaptedfromBaronR.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.5thed.2003;1-8.RaiszLG.JClinInvest.2005;115:3318-3325.ResorptionReversalStromalandboneliningcellsOsteoidPreosteoblastsFormationMineralizationActivationRestingStromalandboneliningcellsOsteoclastsApoptoticOsteoclastsOsteoblastsWhenboneturnoverisincreased,bonelossdominates骨重建过程15整理课件pptBoneRemodelingisAcceleratedinOsteoporosis16整理课件ppt抗骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等17整理课件ppt防治骨质疏松药物按药物名称英文字母顺序排列双膦酸盐降钙素雌激素甲状旁腺激素

(PTH)选择性雌激素受体调节剂类SERMs6．雷奈酸锶7．活性维生素D8．维生素K2

（四烯甲萘醌）9．植物雌激素10．中药18整理课件ppt19双膦酸盐类羟乙膦酸钠Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate

-骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate

-阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate

-福善美利噻膦酸钠Residronate艾本膦酸钠Ibandronate唑来膦酸Zoledronate-密固达

19整理课件ppt双膦酸盐的发展进程第一代：不含氮双膦酸盐依替膦酸、氯屈膦酸、替鲁膦酸第二代：含氮双膦酸盐帕米膦酸、阿仑膦酸、伊班膦酸第三代：具杂环结构的含氮双膦酸盐利塞膦酸、唑来膦酸T.JohnMartin,etal.Bisphosphonates–mechanismsofaction.AustPrescr2000;23:130–220整理课件ppt双膦酸盐增加BMD(6-7%)预防椎体骨折(50%)预防非椎体骨折(50%)阿仑膦酸盐70mg口服每周一次唑来膦酸盐5mg静脉滴注每年一次21整理课件ppt降钙素能明显缓解疼痛，最适用于骨质疏松骨折急性期合并明显疼痛者降钙素类制剂有2种：鲑鱼降钙素—密钙息鳗鱼降钙素—益盖宁22整理课件ppt降钙素与骨质疏松

降钙素有效增加BMD（1.5-3%） 能预防脊椎骨折（30-40%） 可能预防非脊椎骨折

快速有效缓解骨痛密盖息200IU喷鼻/日益盖宁20U肌注/周23整理课件ppt鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素与人体降钙素结果相同S-S键，与人体降钙素结构相同，更适合在体内代谢，发挥生理作用C-C键活性高为所有降钙素生物活性最高的，是人降钙素的40-50倍仅为人降钙素的20-30倍临床应用广泛有大量世界范围的临床应用报告，已通过FDA，收载于欧美各国药典仅少数国家的散在应用，临床报告少，未获FDA批准循证医学证据充分大量研究证实，密盖息治疗1～2周，显著缓解骨痛少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗3～4周，达显著缓解疼痛疗效鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素的比较降钙素类LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中华内分泌代谢杂志.1993;9:155-157.密盖息说明书。益盖宁说明书。/xz/xz9/84905yvlsq.htm降钙素欧洲

人用药品委员会（CHMP)调查结论2012年7月20日，由于降钙素鼻喷剂长期治疗骨质疏松症患者获益未显著高于风险，因此CHMP宣布鼻喷剂撤出欧洲市场。同时CHMP肯定了降钙素注射或输注剂型在以下适应症应用的获益大于风险：•

预防急性制动引起的急性骨丢失，如近期骨质疏松骨折的患者，建议治疗时间为2周，最长疗程4周。• 治疗Paget’s病，降钙素应限于对替代疗法无效或不适合其他治疗的二线使用，除特殊情况可延长至6个月外，正常情况下治疗时长不应超过3个月，如果考虑潜在获益超过风险，可以间断重复给予。• 肿瘤引起的高钙血症。http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public_health_alerts/2012/07/human_pha_detail_000065.jsp&mid=WC0b01ac058001d12625整理课件ppt雌激素类(Estrogen)适应证:60岁以前的围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。26整理课件pptEstrogens:

mechanismofactioninboneEstrogensCytokinesRANK-LCytokinesIL-1,TNF-aIL-6,TGF-b,

apoptosisTGF-β+apoptosisTNF-αPrecursor(Osteoblast)Precursor(Osteoclast)osteoblastosteoclast

27整理课件ppt

建议激素补充治疗遵循以下原则：

（1）明确的适应证和禁忌证（保证利＞弊的基础）

（2）绝经早期开始用(＜60岁),收益更大,风险更小

（3）应用最低有效剂量

（4）治疗方案个体化

（5）局部问题局部治疗

（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）

（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点

每年进行利弊评估28整理课件ppt关于雌激素安全性的关注激素治疗与子宫内膜癌单纯补充雌激素增加子宫内膜癌的风险合用孕激素风险不再增加激素治疗与乳腺癌仍有争议，＜1/1000/年激素治疗与心血管病风险不用于心血管病预防没有心血管病危险因素妇女，60岁以前开始激素治疗，可能有保护作用已有危险因素或大于60岁，没有保护作用关于雌激素安全性的关注激素治疗与血栓轻度增加血栓风险血栓是口服激素治疗的禁忌症非口服制剂需临床试验验证激素治疗与体重增加大剂量钠水潴留低剂量不会增加体重改善骨骼及心脏健康情况骨骼心脏乳房子宫不会影响乳房及子宫于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用

SelectiveEstrogenReceptorModulator

SERMRaloxifene雷洛昔芬31整理课件pptHT利与弊再评估风险乳腺癌 心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞老年痴呆受益

绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌32整理课件pptPTH及其类似物促进骨形成类药物增加骨密度的效果显著（9-13%）显著地降低椎体和非椎体骨折适应于较为严重的骨质疏松患者应于时间通常小于20个月特立帕肽20g每日一次，ih33整理课件ppt64-Year-OldWoman

ReproducedfromJBoneMinerRes.2001;16:1846-1853withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.治疗前治疗后小剂量、间歇使用PTH治疗

34整理课件ppt骨质疏松症治疗新“锶”路欧思美®(雷奈酸锶)改善骨微观，提高骨强度35整理课件ppt雷奈酸锶增加骨量降低椎体骨折降低非椎体骨折（含髋部）雷奈酸锶2克/日，口服36整理课件ppt维生素K2（四烯甲萘醌）商品名：固力康通用名：四烯甲萘醌英文：menatetrenone性状：软胶囊，内容物为微黄色或黄绿色油状液和半固体规格：15mg适应症：用于提高骨质疏松症患者的骨量禁忌：不能与华法林合用用法用量：1日3次，一次一粒饭后半小时服用价格：99元/盒，30粒/盒37整理课件ppt原发性骨松用药选择药物作用强度年龄段骨质疏松程度38整理课件ppt基于关键临床试验的有效数据药物椎体骨折非椎体骨折

髋部骨折雌激素

+++阿仑膦酸钠

+++利噻膦酸钠

+++唑来膦酸

+++艾本膦酸钠

+--锶盐++-特立帕肽PTH（1-34）

++-雷洛昔芬+--降钙素

+--39整理课件ppt防治骨质疏松症的药物BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+++绝经症状乳腺癌,血栓，出血

降钙素++NS止痛

雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热

双膦酸盐+++上消化道刺激PTH+++升高骨肉瘤

锶盐+++OA骨的作用骨以外的作用40整理课件pptOsteoporosisprevention

T-score–1to–2.5Osteoporosistreatmentwithorwithout

previousfractureT-score<-2.5Osteoporosistreatmentwithmultiplefracturesandatriskforhipfracture 50 55 60 65 70 75 80 85 Raloxifene年龄(years)HRTTherapeuticManagementofPostmenopausalOsteoporosisPTHShort-termvasomotorsymptommanagementBisphosphonates41整理课件pptRaloxifenePTHCalcitoninHRTHRTDuringHotFlashesPostVasomotorSymptomsPrefracturePostFractureRiskofFractureAGEAtRisk/OsteopeniaOsteoporosisSevereOsteoporosisSTAGELowerHigher-2.5BMD(T-score)BisphosphonatesOsteoporosisTherapyAlgorithm

PostmenopausalWomen42整理课件ppt骨质疏松药物有可靠安全数据的最长用药时间1、双膦酸盐：阿仑膦酸钠

10年以上唑来膦酸（密固达）6年2、降钙素：鲑鱼降钙素—密钙息6月鳗鱼降钙素—益盖宁3年以上3、雌激素：60岁以前4、甲状旁腺激素

(PTH)：少于2年43整理课件ppt骨质疏松药物有可靠安全数据的最长用药时间5、选择性雌激素受体调节剂类SERMs8年6．雷奈酸锶：10年8．维生素K2

（四烯甲萘醌）：

4年44整理课件ppt治疗中需注意的小问题1、有肾结石、肾钙化：

不用钙和维生素D

用药前、用药中常规B超2、24小时尿钙高（大于350mg/8.75mmol)调整钙和维生素D用量CalciumCitrate柠檬酸钙3、血钙高不用钙和维生素D、PTH45整理课件ppt治疗中需注意的小问题4、骨折愈合期

尽量不用抑制骨吸收强的药，如双膦酸盐46整理课件ppt治疗中需注意的小问题5、有血栓发生风险时不用：（血栓史、血栓家族史、血栓倾向、制动者等）

雌激素

雷洛昔芬

雷奈酸锶

准备坐长途飞机前停用3天以上用药47整理课件ppt治疗中需注意的小问题6、被强调需要计算Ccr的药：静脉输注的双膦酸盐：肌酐清除率＜35mL/min不用甲状旁腺激素：肌酐清除率＜30mL/min不推荐使用锶盐：肌酐清除率＜30mL/min不推荐使用。48整理课件ppt治疗中需注意的小问题7、口服药被强调的服用时间：口服双膦酸盐：餐前半小时锶盐：睡前服用，最好在进食2小时之后维生素K2（四烯甲萘醌）：饭后服用（空腹服用时吸收较差，必须饭后服用）49整理课件ppt治疗中需注意的小问题7、双膦酸盐用药前要问的病史：口服双膦酸盐：有胃及十二指肠溃疡、返流

性食道炎者不用。预防下颌骨坏死：患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议用。（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。）

50整理课件ppt（三）抗骨质疏松药物临床关注问题同时联合：钙剂及维生素D可以与其他药物联合。不建议同时应用相同作用机制的药物。同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.51整理课件ppt（三）抗骨质疏松药物临床关注问题序贯联合：尚无明确证据指出各种抗OP药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.52整理课件ppt联合和序贯治疗探讨BisphosphonatePTHBisphosphonatePTHBisphosphonatePTH双膦酸盐降低骨转换指标的效果越

好，对PTH的治疗反应越延迟无优于单药治疗的证据双膦酸盐可维持PTH的治疗所获得的骨密度53整理课件ppt监测疗效骨生化标记物

药物治疗后1～6个月发生明显变化骨密度

6～12个月骨折54整理课件pptGoal-DirectedTreatmentofOsteoporosisStevenRCummings,FeliciaCosman,RichardEastell,IanRReid,MonaMehta,andEMichaelLewieckiJournalofBoneandMineralResearch,Vol.28,No.3,March2013,pp433–438目标导向的骨质疏松症治疗55整理课件ppt骨松