第四节消化性溃疡

内科护理学人民卫生出版社MedicalNursing主编尤黎明吴瑛选用教材第四章消化系统疾病病人的护理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease宁夏医科大学护理学院内科护理系学习目标1.熟悉消化性溃疡的概念。2.了解消化性溃疡的病因与发病机制。3.熟悉胃、十二指肠溃疡的腹痛特点。4.熟悉消化性溃疡的并发症。5.了解实验室检查及其他检查的临床意义。6.了解消化性溃疡药物治疗要点。7.掌握消化性溃疡的护理措施和健康指导。第四节消化性溃疡pepticulcer

患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。PE：T37℃，R20次/分，P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr100次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。辅检：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隐血试验〔++〕。病例:病史小结患者男，35岁。间歇性上腹不适3年，以进餐3小时后更明显。加重2月，黑便半月。因“呕咖啡渣样物、解柏油样便2小时，伴头晕，心慌，乏力〞收入院。PE：P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色苍白，心肺〔—〕，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。辅检：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隐血试验〔++〕。呕咖啡样物解柏油样便

2小时上消化道出血BP90/60mmHgHb85g/LRBC3.0×1012/L

胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病？大便隐血试验〔++〕胃炎？间歇性上腹不适饥饿痛伴饱胀，嗳气，泛酸剑突偏右轻压痛有规律：消化性溃疡无规律何谓消化性溃疡？

概念消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer)和十二指肠溃疡(duodenalulcer),因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。

损伤粘膜的侵袭力：胃酸/胃蛋白酶、微生物、胆盐、胰酶、药物、乙醇等。

粘膜防卫因子：粘膜屏障、粘液－HCO3盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子。【病因和发病机制】侵袭力防卫力一、幽门螺杆菌感染

1.消化性溃疡患者中Hp感染率高:DU检出率

90%，GU为70%~80%.

2.铲除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率.

3.Hp感染改变粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡.【病因和发病机制】〔1〕幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说

●Hp感染可引起高胃泌素血症

●胃窦粘膜中D、G、壁细胞，导致胃酸分泌增加

〔2〕十二指肠胃上皮化生学说：十二指肠粘膜发生胃化生，Hp在十二指肠粘膜定植→十二指肠炎→粘膜屏障被破坏→DU

〔3〕十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少：铲除幽门螺杆菌后碳酸氢盐分泌可恢复正常。

〔4〕胃粘膜的屏障功能削弱二、非甾体抗炎药〔NSAID〕服用NSAID患者50％内镜下见胃粘膜糜烂／出血10％－25％胃或十二指肠溃疡1％－2％出现出血、穿孔局部作用：NSAID在酸性环境下呈非离子状态→透入细胞膜→在细胞内离子化而在细胞内积聚→产生细胞毒性作用→损害胃粘膜屏障系统作用：抑制胃粘膜生理性前列腺素的合成三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。无酸即无溃疡DU患者高胃酸的因素有：1.壁细胞总数增多〔遗传或高胃泌素血症长期刺激的结果。2.壁细胞对刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反响抑制机制发生缺陷。4.迷走神经张力增高。四、其它因素1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。2.遗传因素3.应激和心理因素4.胃十二指肠运动异常【病理】DU多发生在球部，前壁较常见GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上GU多发生在幽门腺区〔胃窦〕与泌酸腺区〔胃体〕交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。DU直径多小于10mm，GU>DU。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层。【临床表现】本病的临床表现不一，局部患者可无症状，局部以出血、穿孔为首发病症。典型的消化性溃疡具有：1.慢性反复发作过程2.周期性发作3.发作呈节律性一、症状上腹部：钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适感。上腹痛的三大特点：慢性、周期性、节律性。DU：进餐后3~４h，疼痛-进餐-缓解空腹痛，午夜痛，频食GU：进餐后0.5~1h，进餐-疼痛-缓解餐后痛，畏食其他病症—消化不良、自主神经病症溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血……二、体征上腹部固定而局限的压痛点。胃区振水音上腹部包块三、特殊类型的消化性溃疡一〕复合性溃疡二〕幽门管溃疡三〕球后溃疡四〕老年性消化性溃疡：位于胃体上部的高位溃疡较多见。五〕无病症性溃疡：老年人多见〔约15％〕四、并发症出血(bleeding)穿孔(perforation)幽门梗阻(pyloricobstruction)癌变(tumorigenesis)是上消化道出血最常见的原因。10%~25%病人发生，常服用NSAID诱发，局部病人为首发病症，表现取决于出血的速度和量。

(一)出血(bleeding)临床上可分为急性、亚急性、慢性

约见于2%～10%病人，穿孔可引起三种后果:

①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎〔游离穿孔〕；

②溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等〔穿透性溃疡〕

③溃疡穿入空腔器官形成瘘管。㈡穿孔(perforation)：1.发病率2%~4%

2.原因DU或幽门管溃疡引起

暂时性炎症水肿和幽门平滑肌痉挛

持久性瘢痕收缩

3.病症①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重

②恶心、呕吐隔离宿食，吐后缓解

③严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒

④营养不良和体重减轻

4.查体蠕动波，空腹检查胃内有震水声

插胃管抽液量>200ml㈢幽门梗阻(pyloricobstruction)1.GU1%可癌变

DU否

2.长期，慢性GU病史，年龄在45岁以上，病症顽固不愈。㈣癌变(tumorigenesis)【实验室及其它检查】一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查二、X线钡餐检查三、幽门螺杆菌检测四、胃液分析和血清胃泌素测定正常胃十二指肠粘膜相〔一〕胃镜检查及胃粘膜活组织检查

消化性溃疡相消化性溃疡

溃疡的X线征象有直接和间接两种。直接征象是龛影，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡，但是不能确定诊断。龛影〔二〕X线钡餐检查【诊断要点】病史体征辅助检查：X线钡餐检查胃镜检查和粘膜活检实验室检查

原那么：消除病因控制病症愈合溃疡防止复发防止并发症【治疗要点】【治疗要点】1.抑制胃酸分泌的治疗组胺H2受体拮抗剂〔H2RA〕质子泵〔H-K-ATP酶〕抑制剂：PPI2.保护胃粘膜治疗硫糖铝、枸橼酸铋钾3.铲除幽门螺杆菌治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑推荐：PPI或胶体铋+2种抗菌药物。〔7天〕4.手术治疗参考文献：姚宏昌.消化性溃疡研究进展.消化内科杂志[J]

2010年5月第31卷第5期表皮生长因子家族是参与黏膜修复的重要因素，尤其是TGF一0t对胃肠道黏膜修复和保护作用更为重要。局部抗溃疡药物正是通过生长因子的介导而提高溃疡愈合质量，减少复发。生长因子已可能成为抗溃疡药物的新靶点。【护理评估】诱因与病因疼痛的特点伴随病症心理-社会状态全身状况腹部体征血常规OB试验HP检测钡餐胃镜及活检病

史身体评估实验室检查护理评估【常用护理诊断措施及依据】1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反响有关。〔1〕帮助病人认识和去除病因〔2〕疼痛护理：了解规律，缓解疼痛〔3〕休息与活动〔4〕用药护理★抗酸药物：氢氧化铝凝胶注意：饭后1h和睡前服用，片剂应嚼服、乳剂应混匀，防止与乳制品、酸性食物饮料同时用。副作用：长期用药可导致骨质疏松、便秘、代谢性碱中毒、钠潴留甚至肾损害。用药护理：★H2受体拮抗剂：注意：餐中或餐后即刻服用，也可睡前顿服。静脉给药注意控制速度，以免引起低血压和心律失常；注意西米替丁对雄性激素的亲和力；对肾功能的影响；少数病人肝功能的一过性损害和粒细胞缺乏等副作用★质子泵抑制剂奥美拉唑用药期间防止开车或注意力高度集中的工作。★其他药物硫糖铝在餐前1h服用，可有便秘、嗜睡。不能与多酶片同用。2.营养失调：低于机体需要量，与畏食、消化吸收不良有关

改善进餐方式—规律进餐优化食物选择—营养丰富易于消化营养监测【常用护理诊断措施及依据】

【保健指导】

1.疾病知识指导向病人家属指导相关知识。指导病人保持乐观情绪、规律的生活。指导病人建立合