流行疾病指南用药病例

GOLD

2008：COPD定义COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果。

气道不完全可逆性气流受限为其特征。气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。SRD-2010-SS-01-0772

1990

2020缺血性心脏病 脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全球范围内，COPD死亡率逐渐增高Murray&Lopez.Lancet1997SRD-2010-SS-01-0772在中国，COPD成为主要的致死性疾病2005中国卫生统计年鉴

SRD-2010-SS-01-07721、COPD定义及疾病负担2、COPD发病机制及舒利迭®50/500ug的作用机制3、舒利迭®50/500ug的临床疗效及安全性4、舒利迭®规格及准纳器®装置的使用方法和优点

主要内容SRD-2010-SS-01-0772COPD:

以炎症为核心的

多因素构成的疾病结构改变支气管收缩全身效应粘液纤毛功能障碍气流受限炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力萎缩失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=肿瘤坏死因子-α气道炎症粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772舒利迭®:丙酸氟替卡松和沙美特罗协同互补，增强抗炎作用和支气管扩张作用丙酸氟替卡松沙美特罗无活性激素受体预激活b2受体蛋白合成抗炎作用无活性激素受体转录因子作用活性JohnsonM.CurrAllergyClinImmunol2002;15(1):16-22.

氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用SRD-2010-SS-01-0772舒利迭®

50/500

g–安慰剂(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的变化有利于安慰剂的变化患者的FEV1

为预计值的40-80%舒利迭®50/500对COPD炎症有广泛的抗炎作用支气管活检标本中炎症标志物BarnesNCetal.AJRCCM2006;173:736SRD-2010-SS-01-0772舒利迭®双效协同，针对COPD发病机制和病理生理结构改变支气管收缩全身效应粘液纤毛功能障碍气流受限炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力萎缩失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=肿瘤坏死因子-α气道炎症粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤舒利迭™可抑制的作用Barnesetal.

Eur

RespirJ2003.Chuetal.AmJRespir

CritCareMed2003.Jeffery.Thorax1998.SRD-2010-SS-01-0772COPD诊断要求COPD诊断要求诊断标准分级标准临床表现危险因素接触史体征实验室检查按COPD严重程度分级综合评价COPD预后的指标9按COPD病程分期诊断标准临床表现危险因素接触史体征实验室检查10COPD危险因素吸烟职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史幼年营养不良反复呼吸道感染史11COPD诊断时应考虑慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难有COPD高危因素的接触史早期可轻度气流受限时可有或无临床症状并非所有慢性咳嗽、咳痰者均会进展为COPD12COPD的金标准---肺功能检查慢性咳嗽、咳痰者有COPD高危因素的接触史即使没有呼吸困难需行支气管扩张试验首次诊断最好在缓解期进行吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限根据FEV1占预计值的百分比进行严重程度分级13诊断时需排除的疾病支气管扩张症肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛支气管炎肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。与支气管哮喘合并存在14分级标准按COPD严重程度分级综合评价COPD预后的指标按COPD病程分期15COPD严重度分级分度标准1级（轻度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1预计值≥80%，有或无症状2级（中度）FEV1/FVC<70%50%≤FEV1/FEV1预计值<80%，有或无症状3级（重度）

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1/FEV1预计值<50%，有或无症状4级（极重度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1预计值<30%或FEV1/FEV1预计值<50%合并呼衰或心衰该分级以应用支气管扩张剂后测得的FEV1为基础16功能性呼吸困难分级—MRC0：无明显呼吸困难(剧烈活动除外)1：快走或上缓坡时有气短2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短17按COPD病程分期AECOPD：2006年GOLD定义为稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微18COPD治疗要求19COPD治疗要求病情评估监测控制危险因素稳定期COPD处理急性加重期处理COPD管理目标分级治疗药物治疗非药物治疗确定COPD加重诱因诊断和严重度评估院外治疗住院治疗COPD的管理目标短期目标：缓解症状长期目标：预防疾病进展减少急性加重提高生活质量改善运动耐力减少病死率预防和治疗并发症预防和减少治疗副作用20COPD的治疗（四部分）病情评估、监测控制危险因素稳定期COPD处理急性加重期治疗21稳定期COPD处理分级治疗全部避免危险因素、流感疫苗1级（轻度）按需使用短效支气管舒张剂（如：万托林）2级（中度）按需使用短效支气管扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂（如：奥克斯都保）康复治疗3级（重度）按需使用短效支气管扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作者增加糖皮质激素吸入（如：舒利迭）4级（极重度）按需使用要短效支气管扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作者增加糖皮质激素吸入慢性呼衰者长期氧疗手术治疗22分级治疗：GOLD推荐药物治疗现有药物的作用：减少或消除症状提高活动耐力减少急性发作的次数和严重程度改善健康状态患者教育教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果23药物治疗——支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂短效支气管扩张剂SABA长效支气管扩张剂LABA抗胆碱能药物甲基黄嘌呤联合应用具有协同作用24应吸入糖皮质激素治疗的患者：有反复病情恶化史（每年急性发作大于3次）严重气道阻塞FEV1/FEV1预计值＜50%对COPD稳定期患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗25药物治疗——吸入糖皮质激素ICS两种组分具有协同作用对于FEV1

＜50%预计值的患者，联合用药明显优于单一用药改善急性发作改善健康状态26药物治疗——ICS+LABA联合制剂祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用镇咳药慎用27药物治疗——祛痰和镇咳药物治疗——抗氧化剂可降低COPD反复加重的频率目前尚缺长期、多中心临床研究结果28药物治疗——免疫调节剂可能对减少COPD急性加重频率及其严重程度具有一定作用但尚未得到确证29药物治疗——疫苗流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡率每年一次（秋季）肺炎球菌疫苗＞65岁或＜65岁FEV1＜40%预计值的患者每5年一次30非药物治疗康复治疗健康教育运动锻炼营养支持长期氧疗外科手术31健康教育劝告所有病人避免危险因素1-3级患者增加：COPD认知教育，了解COPD的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法，特别是吸入药物的使用学会自我控制病情的技巧，如：缓解气急的措施腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼认识和处理急性发作了解赴医院就诊的时机4级患者增加：COPD并发症氧疗的指征和注意事项预后指导32运动锻炼运动锻炼包括：呼吸训练呼吸肌肉锻炼全身运动发挥的作用：有效改善骨骼肌功能缓解呼吸困难症状增强运动能力提高生活质量需长期坚持，停止后疗效逐渐降低至消失33营养支持稳定期COPD患者出现体重减轻和无脂群FFM下降，与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加有关着重于早期预防和早期治疗考虑营养治疗的情况：BMI＜18.5kg/m2（亚裔）6个月内体重下降＞10%或一个月内下降＞5%FFM下降：男性FFM指数＜16kg/m2

女性＜15kg/m2先改变饮食习惯，再使用高能量营养品，1天内分数次给予，避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加34长期氧疗LTOT作用：提高生存率改善活动能力改善睡眠和认知能力指征：PaO2＜55mmHg或动脉血氧饱和度SaO2≤88%

有或没有高碳酸血症PaO255-59mmHg，或SaO2＜89%

并有肺动脉高压、肺心病、右心衰或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）35长期氧疗LTOT操作：经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，吸氧持续时间＞15h/d目的：患者在静息状态下，PaO2

≥60mmHg（SaO2

升至90%）维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供36外科手术4级COPD患者可考虑肺大泡切除术或肺移植手术应注意：严格选择适应征术前胸部CT检查动脉血气分析全面评价呼吸功能没有足够证据支持常规开展肺减容手术37COPD急性加重期的治疗原则：吸入支气管扩张剂口服茶碱口服激素有效有感染征象者用抗生素有效无创性机械通气能改善动脉血气减少死亡率减少气管插管减少住院天数38确定COPD加重的诱因常见原因:支气管、肺感染（主要是病毒、细菌感染）其他原因：（可通过血液生化检查）电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症）糖尿病危象或营养不良（低蛋白）代谢性酸碱失衡39诊断和严重程度评价标准：I级：在家治疗II级：需住院治疗III级：急性呼吸衰竭肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查PEF＜100L/分或FEV1＜1.0L呼吸衰竭：海平面大气压吸空气时PaO2＜8.0kPa（60mmHg），SaO2＜90%，伴或不伴PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg和PH＜7.30提示致命性发作，需要密切监护或住ICU治疗40院外治疗对于COPD加重早期、病情较轻的患者可以院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。用药注意点：适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频率若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解对更严重的患者，可以给予数天较大剂量的雾化吸入治疗全身使用糖皮质激素无酸血症，考虑雾化或MDI+储雾器吸入激素出现脓性痰伴痰量增加或气急加重，或机械通气，给予抗生素41住院治疗急性加重且病情严重者需住院治疗处理过程：评估病情（症状、血气、X线胸片）合理氧疗，30分钟后复查动脉血气应用支气管扩张剂口服或静脉加用糖皮质激素密切观察细菌感染征象，合理使用抗生素考虑应用无创机械通气整个过程注意水和电解质平衡42住院治疗治疗方法：氧疗无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平，但有可能发生潜在的CO2潴留。机械通气无创性机械通气有创（常规）机械通气43无创性机械通气作用：应用无创性正压通气（NPPV）可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数甚至病死率。NPPV应用指征：急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH＜7.36和PaCO2＞6-8KPa，45-60mmHg，持续存在严重呼吸困难在NPPV时，如果PH＜7.25，应该做好插管准备联合使用CPAP4-8cmH2O和PSV是治疗COPD最有效的NPPV模式，患者如有NPPV禁忌症，应考虑立即插管并收入监护病房44无创性机械通气排除标准（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定嗜睡、神志障碍及不合作者误吸者痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾进行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气45有创（常规）机械通气在积极药物治疗或无创机械通气后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和甚至改变时宜用有创机械通气治疗46有创（常规）机械通气应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率＞35次/min危及生命的低氧血症（PaCO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征47COPD诊治要点和注意事项应对所有有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即没有出现呼吸困难）的患者进行肺功能检查（需进行支气管扩张试验），首次诊断最好缓解期进行。确诊COPD患者应定期随访肺功能，推荐每年至少随访1次肺功能。应对所有COPD患者进行严重度分级并给予分级治疗。推荐采用BODE分级系统评价预后。吸入治疗为首选，必须教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。48COPD诊治要点和注意事项COPD初诊流程：诊断和鉴别诊断COPD分级分期：缓解期、急性发作期可能的病因或诱因：吸烟、职业性或室内外环境有害物质接触史、感染、气道痉挛、肺大泡或营养不良等制定个体化的综合治疗方案：避免危险因素、药物、康复计划、氧疗和手术治疗或营养不良49COPD诊治要点和注意事项COPD复诊流程治疗方案实施情况病情是否得到最佳控制50是否定期随访（何时何种情况需要门诊或急症原因：治疗措施未正确执行？出现新诱因？调整治疗方案

2007年1月１0日首次就诊病史患者沈先生，男性，78周岁慢性咳嗽咳痰喘息10余年，加重伴活动后气促3年余季节变化时易发作，每年发作持续超过三个月近一年急性加重5次，均需急诊治疗，应用静脉抗生素及解痉药近两周咳嗽气喘加剧，呼吸困难，夜间影响睡眠，经静脉抗生素治疗效果不佳除呼吸系统外，其他系统回顾无明显异常体格检查：呼吸20次/分,桶状胸，双肺呼吸音低，

呼气延长，两肺闻及哮鸣音

问题：1、临床拟诊？

2、做哪些检查？

实验室检查（1）肺功能（2007年1月10日）：FEV1/FVC:49.65%，FEV1%

:39.7PEF:32.7血常规:RBC4.3×1012/L、Hb132g/L、WBC8.2×109/LN:68.4%、Ｌ：１７.9%、Ｅo:11.3%肝肾功能电解质均正常范围实验室检查（2）胸片：慢支、肺气肿改变，滴型心心电图：肺型P波，心率：98次／分

问题：该患者诊断？COPD严重度评估除了肺功能分级外，还应基于症状水平和是否存在并发症

分级FEV1

占预计值%描述I期轻度>80%通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常II期中度50–80%伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，常常由于呼吸困难或疾病的加重，患者会去医院就诊。III期重度30–50%气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期极重度<30%或<50%+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险GOLDguidelines.GOLD2008

诊断COPD(Ⅲ级），急性加重期问题：下一步处理?COPD每一阶段的推荐治疗

(2006GOLD指南)轻度中度重度极重度

避

免

危

险

因

素；使

用

流

感

疫

苗

按需使用要短效支气管扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂，康复治疗反复发作者增加糖皮质激素吸入慢性呼衰者长期氧疗考虑手术治疗处理舒利迭50/250BID