传染病学：艾滋病

艾滋病

acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS概述获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）。人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的慢性传染病。主要通过性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，临床表现由无症状病毒携带者发展为艾滋病相关综合征，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。传播迅速、发病缓慢、病死率高。病原学病原体：人免疫缺陷病毒（HIV）。形态结构单链RNA病毒，属于反转录病毒科慢病毒属。球形颗粒，直径100~120nm。核心：两条正链RNA、互补DNA、病毒蛋白R、反转录酶、整合酶、蛋白酶、RNA酶H。包膜：嵌有gp120（外膜糖蛋白）及gp41（跨膜糖蛋白）。gp120与靶细胞的特异受体结合；gp41与HIV进入宿主细胞密切相关。病原学分型HIV-1：全球流行的主要毒株。13个亚型。

HIV-2：主要局限于西非和西欧。传染性和致病性均较低。7个亚型。变异性强：反转录酶无校正功能导致随机变异。宿主的免疫选择压力。不同病毒之间、病毒与宿主之间的基因重组。药物选择的压力。病原学9个基因组抗原基因（gag）：P24、P17、P9、P6。多聚酶基因（pol）：反转录酶、整合酶、RNA酶H。包膜蛋白基因（env）：gp120、gp41。反式激活基因（tat）：对HIV复制有重要作用。病毒蛋白调节因子基因（rev）：增加gag和env基因表达。病毒颗粒感染因子基因（vif）：促进HIV复制。负调节因子基因（nrf）：抑制HIV增殖。病毒蛋白R基因（vpr）：使HIV在吞噬细胞中增殖。病毒蛋白U基因（vpu）：促进HIV-1从细胞膜上释放（仅存在于HIV-1中）。病毒蛋白X基因（vpx）：HIV-2在淋巴细胞和吞噬细胞增殖、促进病毒颗粒形成的必需物质（仅存在于HIV-2中）。病原学靶细胞

嗜淋巴细胞及神经细胞，主要感染CD4+T淋巴细胞、单核-吞噬细胞、B细胞、小神经胶质细胞、骨髓干细胞。抗原性

能刺激机体产生抗体，但非中和抗体，血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性。病原学抵抗力对外界抵抗力低。对热敏感，100℃20min灭活。75%乙醇、0.2%次氯酸钠、漂白粉灭活病毒。对0.1%甲醛、紫外线、γ射线不敏感。流行病学传染源

HIV感染者和艾滋病患者是唯一的传染源。病毒主要存在于血液、精液、阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪、乳汁中也含有病毒，具有传染性，但病毒含量较少。窗口期：2~6周。流行病学传播途径性接触传播：主要传播途径。血液接触传播母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳传播。其他途径无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。流行病学易感人群普遍易感。高危人群男同性恋者性乱者静脉药物依赖者血友病和多次输血者流行病学流行状况（全球）1981年美国报告世界首例爱滋病病例。全球防治艾滋病进展显著。2011年全球新增HIV感染者250万，HIV感染相关的死亡人数约为170万，均降至各自高峰期以来的最低水平。截至2011年底，全球估计共有HIV感染者3400万。HIV感染者最多的地区是撒哈拉以南的非洲地区。流行病学流行状况（中国）1985年发现首例艾滋病患者。2011年疫情估计：截至2011年底，估计存活HIV感染者78万人，其中AIDS病人15.4万人。全人群感染率估计为0.058%。2011年新发HIV感染者4.8万人，艾滋病相关死亡2.8万人。流行病学流行状况（中国）流行特点：全国艾滋病疫情依然呈低流行态势，部分地区疫情严重。云南、广西、河南、四川、新疆、广东累计报告HIV感染者占全国报告总数的75.8%。HIV感染者和AIDS病人数量继续增加，但新发感染人数保持在较低水平。既往感染HIV者陆续进入发病期，艾滋病发病和死亡增加。传播途径以性传播为主，所占比例继续增高。存活者中性传播占63.9%；新发感染中性传播占81.6%。感染人群多样化，流行形势复杂化。1985~2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势1985年1989年1995年1998年我国HIV感染流行范围的变化

1985年发现首例艾滋病病例；1998年全国所有省份报告有HIV感染者网络直报HIV感染者中传播途径构成

发病机制CD4+T细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤。动态演示HIV感染与复制过程发病机制CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍HIV对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤：gp120与未感染的CD4+T细胞结合成为靶细胞被CD8+细胞毒性T细胞介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒作用攻击而造成免疫损伤。感染骨髓干细胞CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡：Th2呈极化优势，抗病毒免疫应答弱化，抗原呈递功能受损、IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，易发生各种感染。发病机制单核-吞噬细胞功能异常单核-巨噬细胞系表面有CD4分子，HIV可感染。处理抗原能力减弱，对抗HIV和其他病原体感染能力下降。成为HIV的贮存场所，并可携带HIV透过血-脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。发病机制B细胞功能异常B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染。对新抗原刺激反应降低。自然杀伤细胞（NK细胞）异常细胞数量减少。监视功能被抑制，易出现肿瘤细胞。异常免疫激活病理解剖病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变：反应性病变：滤泡增生性淋巴结肿。肿瘤性病变：卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤。胸腺病变：萎缩性、退行性或炎性病变。中枢神经系统病变：神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎、脱髓鞘改变等。临床表现潜伏期：平均9年（数月~15年）。临床分期：急性期、无症状期、艾滋病期。急性期初次感染的2~4周。多数症状轻微，持续1~3周后缓解。HIV病毒血症和免疫系统急性损伤的症状：发热最常见，伴有头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大、神经系统症状等。血清可检出HIVRNA及P24抗原。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例倒置。部分有轻度白细胞、血小板减少或肝功能异常。

临床表现无症状期临床上无任何症状。CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。持续时间：6~8年。

临床表现艾滋病期CD4+T淋巴细胞计数明显下降，少于200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。HIV相关症状持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻。体重减轻10%以上。神经精神症状：记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫、痴呆。持续性全身淋巴结肿大：除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；持续3个月以上。临床表现艾滋病期各种机会性感染及肿瘤呼吸系统70%~80%患者经历一次或多次肺孢子菌肺炎（pneumocystispneumonia,PCP）。在艾滋病因机会性感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子菌肺炎。肺孢子菌肺炎：慢性咳嗽、发热、发绀，PaO2↓，少有肺部啰音（症状和体征分离现象）。X线征为间质性肺炎。痰或气管灌洗液应用六甲烯四胺银染色印片或改良亚甲蓝染色可快速检出肺孢子菌。CMV、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌、隐球菌均常引起肺部感染。卡波西肉瘤常侵犯肺部。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎（六甲烯四胺银染色法高倍镜图像）临床表现艾滋病期各种机会性感染及肿瘤消化系统以口腔和食道的念珠菌病及疱疹病毒和CMV感染较为常见，表现为鹅口疮、口腔炎、食道炎或溃疡。主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感，诊断依靠食管镜。胃肠粘膜常受疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌、卡波西肉瘤的侵犯。表现为腹泻和体重减轻。同性恋者肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎较常见。诊断主要靠粪检和内镜检查。肝脏常受鸟分支杆菌、隐孢子虫、CMV感染。偶有胆囊机会性感染和肿瘤。口腔念珠菌病临床表现艾滋病期各种机会性感染及肿瘤中枢神经系统出现神经系统症状者可达30%~70%。机会性感染，如弓形虫脑病、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、各种病毒性脑膜脑炎。机会性肿瘤，如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤。HIV感染：艾滋病相关痴呆综合征、无菌性脑膜炎。诊断：CSF检查、CT、MRI。临床表现艾滋病期各种机会性感染及肿瘤口腔白色念珠菌病、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。舌毛状白斑：位于舌两侧边缘的白色或灰色病变，不能除去。在AIDS患者中是仅次于念珠菌病的口腔表征。是HIV相关疾病的标志，几乎仅见于HIV感染者和AIDS患者，具有非常显著的特异性。卡波西肉瘤。舌毛状白斑临床表现艾滋病期各种机会性感染及肿瘤皮肤带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣。眼部CMV视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、睑板腺、泪腺、结膜及虹膜常受卡波西肉瘤侵犯。肿瘤恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。卡波西肉瘤：常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，融合成片，表面溃疡并向四周扩散。是一种恶性组织细胞病，能向淋巴结和内脏转移。卡波西肉瘤实验室检查常规检查RBC↓

WBC↓PLT↓尿蛋白常阳性。免疫学检查T细胞总数↓，CD4+T淋巴细胞↓，CD4/CD8≤1.0。链激酶、植物血凝素等皮试呈阴性（细胞免疫受损）。血生化检查可有肝、肾功能异常。实验室检查病毒及特异性抗原和/或抗体检测分离病毒：血浆、单核细胞和脑脊液可分离出HIV。主要用于科研。抗体检测：gp24及gp120抗体。筛查试验：ELISA、化学发光法、免疫荧光法。确证试验：蛋白印迹法（Westernblot,WB）。抗原检测：ELISA法测血清P24抗原。病毒载量测定：早期诊断；指导治疗，评估治疗效果。实验室检查其他检查X线检查：肺部并发肺孢子菌、真菌、结核杆菌感染及卡波西肉瘤。痰、支气管分泌物或肺活检：肺孢子菌、真菌。粪涂片：隐孢子虫。脑脊液检查：隐球菌。抗原或抗体检测：弓形虫、肝炎病毒、CMV感染。血培养：确诊继发细菌感染。组织活检：确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤。诊断诊断原则：综合分析，慎重诊断诊断标准急性期：近期内有流行病学史和临床表现，HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。无症状期：有流行病学史，HIV抗体阳性即可诊断。仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。诊断诊断标准艾滋病期：有流行病学史，HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项，即

可诊断为艾滋病。原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃。慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/日。6个月内体重下降10%以上。反复发作的口腔白色念珠菌感染。反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹。肺孢子菌肺炎。反复发生的细菌性肺炎。活动性结核或非结核分枝杆菌病。深部真菌感染。中枢神经系统病变。中青年人出现痴呆。活动性巨细胞病毒感染。弓形虫脑病。青霉菌感染。反复发生的败血症。皮肤粘膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数＜200/mm3，也可诊断为艾滋病。鉴别诊断原发性CD4+T淋巴细胞减少症无流行病学资料，病原学检测阴性。继发性CD4+T淋巴细胞减少多见于肿瘤和自身免疫性疾病经化疗或免疫抑制治疗后。详细询问病史有助于鉴别。预后部分HIV感染者无症状期可达10年以上。进入艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期为12~18个月。规范的抗病毒治疗可延长艾滋病病人生存期。治疗抗反转录病毒治疗（antiretroviraltherapy,ART）治疗目标：最大限度的抑制病毒复制，重建或维持免疫功能，降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，提高患者的生活质量；减少艾滋病的传播。治疗抗反转录病毒治疗药物：核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。包括叠氮胸苷（齐多夫定）、去羟肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、替诺福韦酯、恩曲他滨。非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）：作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性。因此类药物不涉及细胞内的磷酸化过程，故能迅速发挥抗病毒作用，但也易产生耐药株。包括奈韦拉平、依非韦伦、依曲韦林。蛋白酶抑制剂（PI）：抑制蛋白酶，阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。包括利托那韦、茚地那韦、替拉那韦、地瑞那韦。融合抑制剂（FI）整合酶抑制剂：拉替拉韦CCR5抑制剂：马拉韦罗

高效抗反转录病毒治疗（highactiveanti-retroviraltherapy，HAART）：应用2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案。鸡尾酒疗法美籍华人科学家何大一在1996年第11届艾滋病国际会议上提出了HAART治疗抗反转录病毒治疗治疗时机：成人及青少年：急性期和艾滋病期：无论CD4+细胞计数为多少，进行治疗。无症状期：CD4+细胞＜350/μl，无论血浆病毒载量为多少，建议治疗；≥350/μl，＜500/μl，考虑治疗。建议治疗：高病毒载量（>10^5cp/ml）、CD4+细胞每年下降＞100/μl，心血管疾病高风险，合并活动性HBV、HCV感染，HIV相关肾脏疾病，妊娠。如果存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作，应控制病情待稳定后进行HAART治疗。

治疗抗反转录病毒治疗治疗时机：婴幼儿和儿童：1岁以下：不考虑病毒载量、CD4+细胞计数及是否有艾滋病症状，建议治疗。12~35月：CD4+细胞比例＜20%或总数＜750/μl，建议治疗。大于3岁：CD4+细胞比例＜15%或总数＜350/μl

，建议治疗。治疗抗反转录病毒治疗治疗方案：2种NRTIs+1种NNRTI2种NRTIs+1种加强型PI（含利托那韦）治疗抗反转录病毒治疗抗病毒治疗监测：病毒学指标：抗病毒治疗4周内病毒载量应下降1lg以上；治疗3~6个月后病毒载量应低于检测水平。免疫学指标：抗病毒治疗3个月时，CD4+T淋巴细胞增加30%；或治疗1年后，CD4+T淋巴细胞增加100/μl，提示有效。治疗免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。免疫重建炎症综合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS）：在免疫重建过程中，患者可能会出现的一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏性感染的出现或原有感染的加重恶化。IRIS发生时，应继续抗病毒治疗，对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗，重者可短期使用糖皮质激素。

治疗治疗机会性感