CSCO乳腺癌指南2023版晚期解救治疗更新要点

中国临床肿瘤学会(CSCO)长期致力于推动中国肿瘤防治事业的发展与进步，在2023年更新了近30部肿瘤诊疗指南，内容涵盖大部分常见瘤种，切实推进了我国肿瘤诊断为了扩大CSCO肿瘤诊疗指南的受众面和影响力，在国家卫生域大咖和指南执笔专家解读CSCO肿瘤诊疗指南更新要点，为临床医生答疑解惑，培养规范化诊疗思维，提升我国肿瘤诊疗总体而言，对于晚期乳腺癌的解救治疗，2023CSCO乳腺癌指南整体策略是基于分型指导下的分类治疗以及基于药物敏感性随着新型靶向药物、CDK4/6抑制剂、免疫治疗以及ADC药物的研发进展，晚期乳腺癌解救治疗的手段及选择愈发丰富，疗效不断提高，晚期乳腺癌正逐步迈向治愈之路。2.TH+吡咯赞尼(2A)2.H+化疗(2A)化疗包括：紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨等2.HP+化疗(2B)1.吡咯替尼+卡培他滨(1A)1.奈拉替尼+卡培他滨(2A)2.马吉妥替单抗+化疗(28)3.拉帕替尼+卡培他滨(28)4.TKI联合其他化疗(2B)5.HP+其他化疗(2B)2.HP+化疗(2A)另一类TKI+化疗(2A)在框架上仍然是依据曲妥珠单抗治疗敏感、曲妥珠单抗治疗失败、TKI治疗失败进行分层，指南中也明确指出，曲妥珠单抗敏感人群指的是那些在新辅助和辅助治疗阶段未曾使用过曲妥珠单抗、初诊、新辅助治疗有效、辅助治疗结束1年以后复发、①I级推荐新增TH+吡咯替尼(2A)PHILA研究显示TH+吡咯替尼方案在HER2+晚期乳腺一线治疗的中位无进展生存(mPFS)期达到24.3个月，显著优于TH方案，但该研究的总生存(OS)期结果未归且临床设计存在争议，因此TH+吡咯替尼为2A类推荐，而非1A类推荐。②THP方案证据级别由1A调整为1B级随着HER2+乳腺癌新辅助和辅助治疗中HP应用的渐趋广泛，以及一线治疗领域对于曲妥珠单抗加上吡咯替尼的认可，THP③TXH由I级推荐调整为Ⅱ级推荐，吡咯替尼+卡培他滨由Ⅱ妥珠单抗双靶向治疗较多西他赛联合曲妥珠单抗单靶治疗，可基于药物可及性高，T-DM1医保可报销，T-DM1证据级别由1B调整为1A。而PHENIX研究结果显示，在紫杉类和曲妥珠单抗治疗失败的患者，吡咯替尼联合卡培他滨，较单用卡培他滨可提高客观缓曲妥珠单抗、紫杉类和/或蒽环类治疗之后的晚期乳腺癌患者，吡咯替尼联合卡培他滨组的PFS期优于拉帕替尼联合卡培他滨T-DXd证据级别由1B调整为1A,但该药在国内的药物可及性基于SOPHIA研究和中国桥接研究结果，Ⅲ级推荐调整马吉妥昔单抗+化疗(2B)方案的顺序。基于临床需求以及优秀的循证医学证据和专家共识度，I级推荐DESTINY-Breast03等研究显示，在曲妥珠单抗治疗失败后，T-Dxd较T-DM1显著改善患者的PFS,疾病进展或死亡风险比降低了72%奠定了T-Dxd在曲妥珠单抗治疗失败后的地位。1.单药紫杉类白蛋白紫杉醇(1A)多西他赛(2A)紫杉醇(2A)TX方案(1A)GT方案(1A)TP方案(2A)1.单药治疗卡培他滨(2A)长春瑞滨(2A)吉西他滨(2A)依托泊苷(2B)白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂(2A)紫杉类+贝伐珠单抗(28)奥拉帕利(2A)紫杉醇脂质体(2A)多柔比星脂质体(28)化疗+PD-1抑制剂(2B)艾立布林(1A)长春璃滨(2A)卡培他滨(2A)吉西他滨(2A)NP方案(1A)GP方案(1A)优替德隆+卡培他滨(1A)NX方案(2A)白蛋白紫杉醇(2A)戈沙安珠单抗(2A)依托泊苷(2B)卡培他滨+贝伐珠单抗(2B)白蛋白紫杉醇+其他化疗(28)奥拉帕利#(2A)多柔比星脂质体(2B)紫杉醇脂质体(28)化疗+PD-1抑制剂(28)整体变化较少。基于BG01-1312L研究显示，对于紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌，优替德隆联合卡培他滨对比卡培他滨單药PFS期和OS期双显著改善。在紫杉类失败的I级推荐中，优替德隆+卡培他滨的证据级别由2A调整为1A。总体而言，2023版的CSCO乳腺癌指南中，化学治疗仍然是晚方案。而Ⅱ级推荐中基于一系列免疫治疗研究结果，有相应的化学治疗和PD-1抑制剂推荐。紫衫类或者卡培他滨加上贝伐珠单抗是其中可以考虑的推荐之一。并且基于国际证据(ASCENT研究结果显示，抗Trop-2新型ADC药物戈沙妥珠單抗相比医生选择的化疗可以显著改善晚期经治三阴性乳腺癌患者的预后，无进展生存期和总生存期都得以显著改善)、国内桥接研究的结果、药物在中国已获批，戈沙妥珠单抗为2A工四组阴田假维(顺柏西利、两贝西利)1.Al+现液图利(1A)2.氟维司群+CDK4/G(2A)4.能堆司群(2A)TAM失败顺柏西利，阿贝西利)1.Al+西法本胺(1A)2Al+瑞波西利(1A)3.Al+达尔西利(18)4.Al+依维菌的(2A)5.瓢维司群+CDK4/6(18)氧维司群-CDK4/G(1A)(顺构西利、同负西利。诘尔西利)1.册体类A+西法本腰(1A)2.展线司群·摘波西利(18)3.册体类Al+依维奠司(18)1氧维司群(2A)2.面体类Al(2A)3.TAM或托瑞米并(28)4.孕激素(28)氟维司票+CDK4/6(1A)达尔西利)1.属维司群·瑞没西利(18)2.氧维的群-依连度可(2A)3.非招体类Al+CDK4/6i(2A)1.维司群(2A)2.非图体类Al(28)3.TAM或托瑞米芬(2B)4.孕置素(28)1另一种CDK4/6·内分论(2A)1.孕常素(2B)2.托瑞米芬(28)2023版CSCO乳腺癌诊疗指南中，HR+晚期乳腺癌的解救治(无论是绝经前还是绝经后)较既往单药内分泌治疗有了明显延长，既往OS期仅仅3~4年，目前mPFS期已经可以大于5CDK4/6抑制剂的适应人群也在逐步拓展，在RIGHTChoice研究中入组了既往认为适合化疗的患者，即肿瘤进展比较快、肿瘤负荷比较大，特别是出现内脏危象的患者，研究显示内分泌治疗+CDK4/6抑制剂相较于以往的标准联合化疗PFS期有此次更新后I级推荐无一例外均是非常高级别的1A类推荐，且均为内分泌治疗+CDK4/6抑制