治疗充血性心力衰竭药

治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全

又称充血性心力衰竭：

(CHF,congestiveheartfailure)是指各种因素引起心肌损伤，导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，不能满足机体代谢需要而使动脉系统供血不足和静脉系统淤血的临床综合征。心力衰竭的分类轻度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：（一）根据心力衰竭严重程度分类

急性心力衰竭：慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情发展分类

当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。后负荷增加左室舒张期顺应性减退前负荷增加心功能不全及充血性心力衰竭Congestiveheartfailure,CHF早期（代偿期）晚期（失代偿期）交感N（+）心脏前后负荷↑心肌收缩无力，

心肌耗氧量↑

RAAS（+），血管收缩

心脏扩大

病理表现1心收缩性：减弱2心率：加快3前、后负荷：增高4心肌耗氧量：增加5神经--体液调节：交感神经系统激活：早期代偿机制

心肌收缩力加强；HR；血管收缩

RAAS激活：

收缩血管；促进水肿；心肌肥厚其他内源性调节：

心钠肽；前列腺素；1受体下调；NO

心力衰竭临床表现心肌收缩力↓心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑水钠潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循环淤血↑体循环淤血↑药物治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。

正性肌力药－强心苷类－受体激动药－磷酸二酯酶抑制药(PDEI)目前治疗药物减轻心脏前后负荷利尿药血管扩张药:小动脉、小静脉、动静脉受体阻断药RAAS系统抑制药：

ACEI、ATⅡR阻断药、醛固酮拮抗药第一节正性肌力药21.1.1强心苷(cardiacglycosides)一来源与化学

洋地黄类药物：洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C毒毛花苷K【构效关系】甾核内酯环苷元C3、C14:-OHC17:-不饱和内酯环

与药物脂溶性密切相关。脂溶性高（甾核-OH少，极性低）口服吸收、蛋白结合、代谢高，原形药物排出少（洋地黄），（反之毒毛花苷K）肝不好：选毒毛花苷C肾不好：选洋地黄二体内过程三药理作用（一）对心脏的作用

1正性肌力(positiveintropicaction)心肌收缩速度

，使心肌收缩敏捷有力(Q-T间期缩短)心衰患者的心输出量

心衰患者的心肌耗氧量:不变/

原因：

心率；室壁张力

细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-CaGK+Na+Ca2+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca2+↑↑肌浆网Ca2+Ca2+以钙释钙作用机制1.与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶结合，

并抑制其活性

Na+-K+-ATP酶是强心苷的受体治疗量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%2.促使肌浆网的钙释放，“以钙释钙”

结果：增加心肌细胞内可利用的钙2负性频率(negativechronotropicaction)

继发；迷走神经活性

对CHF有利减少心肌耗氧舒张期延长，心脏休息充分静脉回流

回心血量

增加冠脉血液供应电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低

提高传导性加快减慢减慢有效不应期缩短延长缩短3对传导和电生理的影响T波压低/倒置:心室复极的最大舒张电位减小S-T段呈鱼钩状：动作电位平台期(2期)P-R间期延长:房室传导减慢Q-T间期缩短：指心室肌去极-复极时间，

正性肌力作用使动作电位时程缩短P-P间期延长：HR，减慢4对心电图的影响对心电图的影响（二）对神经系统的作用CHF时交感神经兴奋性增强强心苷治疗量抑制交感活性提高迷走兴奋性中毒量，提高交感活性兴奋CTZ

—快速型心律失常（三）利尿作用肾血流，醛固酮分泌，利尿

竞争性拮抗醛固酮四临床应用

1CHF：对各种原因引起的CHF都有效，但疗效不同；与利尿药合用

》伴房颤、心室率快的CHF疗效最好；

》瓣膜病(高度二尖瓣狭窄除外)、

高血压、先心病所致CHF疗效良好；

》贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期

等疗效差

治疗价值：可靠；防止病情恶化优点：应用方便；久用不减效缺点：无正性松弛作用，

不能纠正舒张功能障碍特点

2心律失常

1）房颤：首选

2）房扑：常用

3）阵发性室上性心动过速：1毒性表现：胃肠道反应：最常见的早期毒性反应

剧烈呕吐易致中毒，中毒先兆神经系统：头痛、头晕等，黄绿视、视物模糊为中毒先兆，停药指针心脏反应：各种心律失常—主要危险快速型心律失常：室性早搏停药

房室传导阻滞窦性心动过缓：<60次／分，停药指针

五不良反应

2毒性作用的防治明确中毒症状和停药指征监测血药浓度：注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等3.中毒解救及时停药:停药指针药物：

KCl,MgSO4苯妥英钠利多卡因地高辛抗体的Fab片断阿托品快速型心律失常缓慢型心律失常严重中毒六给药方法

1全效量法：经典洋地黄化速给法：病情较急；24h内给完全效量缓给法：病情较缓；2-4天达全效量

2维持量法：

全效量基础上，补充每日消除量

3逐日恒量给药法：

轻症；间隔t1/2给药一次

降低毒性；

不适用于半衰期长的药物如洋地黄毒苷

24h全效量速给每日维持量维持量2-4d全效量缓给维持量维持量t1/2t1/2t1/2t1/2t1/2逐日恒量逐日恒量逐日恒量七用药注意事项根据病情：与利尿药合用》伴有房颤》伴有心室功能障碍症状剂量个体化不同制剂生物利用度不同多巴胺、多巴酚丁胺对强心苷反应不佳者；急性期用药效果有限：

作用短暂、快速耐受、心律失常CHF：心脏对CA或

受体激动药不敏感

1受体下调，与G蛋白脱偶联增加心肌收缩力；扩张冠脉；增加尿量21.1.2

受体激动药多巴酚丁胺激动心脏β1受体收缩力↑，输出量↑激动血管β2受体后负荷↓，左室末期舒张压↓

21.1.3磷酸二酯酶III抑制剂

氨力农、米力农抑制（PDEIII）正性肌力作用直接舒张外周血管平滑肌

短期应用于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。不良反应:心律失常，长期使用可致死维司力农

抑制PDEIII，稍弱影响Na+通道细胞内Ca2+

；口服有效的正性肌力药及中等程度的扩血管作用

抑制PDEIIICa2+增敏------新思路匹莫苯第二节减轻心脏

负荷药(一)对循环功能的影响早期：血容量

回心血量

舒张末期

容积和压力

心脏前负荷

后期：血管壁Na+

Na+-Ca2+交换

血管平滑肌细胞内Ca2+浓度

心脏后负荷

一利尿药二适用情况轻、中度（前负荷高，HR不快）注意补钾二血管扩张药

一常用扩血管药：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI硝基扩血管药硝普钠：舒张静脉和小动脉有机硝酸盐：舒张静脉肼屈嗪：舒张小动脉哌唑嗪：舒张小动脉和静脉钙拮抗药：硝苯地平

硝普钠：降低前后负荷

增加动、静脉顺应性，逆转血管重构；

扩张冠脉，降低心室充盈压有机硝酸酯：

舒张静脉；选择舒张冠脉血管肼屈嗪：动脉舒张；中等正性肌力作用

反射性HR

，Q；钙拮抗剂：

选择性作用于血管的药物，如硝苯地平

二血管扩张药的选择

正性肌力药、利尿药无效时选用本类病情肺静脉压高：扩张静脉（硝酸酯类）外周阻力高：扩张小动脉（肼屈嗪、哌唑嗪）心输出量低、肺静脉压高：均衡型(硝普钠)反应不佳，可试用ACEI

第三节RAAS系统

抑制药血管紧张素转化酶抑制剂ACEI：

卡托普利》抑制血管紧张素II的作用小动脉扩张心脏后负荷

,每搏输出量》减少醛固酮分泌，心脏前负荷

》阻止/逆转心室肥厚与构形重建血管紧张素II受体阻断药：

氯沙坦、缬沙坦》抑制血管紧张素II的作用小动脉扩张