疼痛130325本科上课课件

疼痛治疗

冯晓波麻醉科有些什么业务？外总里有哪些内容是与麻醉科有关的？麻醉与疼痛及疼痛治疗有什么关系？关于疼痛以及疼痛治疗了解多少？疼痛科或者疼痛门诊好奇与兴趣！还有？吗？？因为了解渠道太少，今天的内容综合性较强。参加进来会很有意思麻醉科业务范围临床麻醉〔clinicalanesthesia)疼痛治疗〔painmanagement〕急救复苏〔first-aidandresuscitation)重症治疗〔intensivecare)根据卫生部文件，早在90年代初，就明确了疼痛科是麻醉科的二级科室，从而使麻醉科作为临床科室更加完善参与疼痛诊疗工作的医务人员包括麻醉科医师、神经内外科、理疗科、康复科、骨科、风湿免疫科、放射科等。但起主导作用的还是麻醉科医生2021中国城市疼痛调研报告调研背景和目标关节疼痛牙痛头痛在中国，91%的人有疼痛经历。对疼痛选择忍耐，拒绝问诊及止痛药，中国人深陷误区。忍无可忍，无须再忍。正确对待疼痛及止痛药，强效镇痛，打造“无痛中国〞问卷数量本调研于2021年4-5月在家庭医生在线及成都全搜索进行，共回收有效网络问卷918份，覆盖北京、上海、广州、成都等主要城市。有效网络问卷总数：918份724份194份北上广等城市成都样本选择调研对象年龄构成调研发现

每次酷刑过后，岳飞欲稍松口气。狱卒大呵：插手站立！岳飞悚然听命。

“我尝统十万军，今日乃知狱吏之贵也！〞历史读到伤心处目前，疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的问题之一。有时所有损伤的组织已经痊愈，而疼痛却仍持续存在，并且成为一种残疾慢性疼痛作为一门专门的学问，已经成为现代医学科学中非常吸引人的、开展迅速的领域之一中国疼痛医学开展1.创办中国疼痛学会韩济生于1979年开始相继在美国参加“国际麻醉药物研究会〞、“国际疼痛学会〞、“国际药理学会〞1989年9月在北京举办“第一届东西方国际疼痛会议〞并成立“中国疼痛学会〞〔CASP)

2.中华医学会疼痛学分会

1992年陈敏章建议维持CASP作为IASP中国分会地位3.创立中国疼痛学杂志1994年申请，1995年出刊通过办刊培养队伍4.成立中法疼痛诊疗中心1995年陈敏章部长建议5.编写疼痛医学诊疗指南和操作标准2002年中华医学会要求各分会编写6.创立独立的疼痛科2004年开始反映，至2007年7月16日卫生部227号文件发布疼痛诊疗这一学科的专业范围已远非传统各学科各自所能涵盖了：很多学科均有各自的疼痛性疾病，而传统各学科的医生都有其繁重的本职临床工作，除非相关的科室培训专门人员专职于此项工作，否那么兼职或轮转负责疼痛治疗，精力顾不上，也很难到达标准化

国际疼痛研究学会将每年10月份的第三个星期一确定为“世界疼痛日〞中华医学会疼痛分会将随后的那一周确定为“中国镇痛周〞

世界疼痛研究会已将“疼痛〞确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类“第五大生命指征〞回忆起来，医学的功能主要在三个：挽救生命、解除痛苦、恢复机能。在治疗过程中，无论疾病开展到哪种严重的地步，要求解除疼痛，是病人的根本人权免除疼痛是患者的根本权利疼痛的定义国际疼痛研究会〔IASP〕对疼痛的定义为：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛确实切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受〞疼痛包括两种成份：痛觉和痛反响双刃剑一方面，它的发生会使人迅速做出反响以防止遭遇更大的危险，这是一种有效的警告信号；还有它往往是疾病的先兆信号，可使我们尽早发现病源，早放早治，有利于恢复和保持人体的健康另一方面，疼痛表现为痛苦不安焦虑不愉快,机体对痛刺激可产生一系列的生理生化反响，表现为呼吸急促、肌肉收缩及血压升高等。剧烈的及长期连绵不断的疼痛，又会使人体某个器官、系统的功能发生紊乱乃至异常，造成生活质量下降，导致病人抑郁或残疾甚至自杀。慢性、顽固性疼痛和癌痛更是“生命不能承受之痛〞

疼痛发生的机制

一、伤害性感受器〔nociceptor〕

二、疼痛在末梢的传导

三、疼痛在中枢的传导

四、疼痛的感知和识别⒈外周敏化

在组织损伤和炎症反响时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反响，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是“外周敏化〞过程

外周敏化发生后可表现①静息疼痛或自发性疼痛②原发性痛觉过敏③异常疼痛2.中枢敏化

组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反响增强，邻近部位末损伤区对机械刺激的反响也增强，即所谓的“继发性痛觉过敏〞痛觉过敏伤害性刺激原发性痛觉过敏区和继发性痛觉过敏区脊髓放大作用中枢性致敏痛觉过敏脊髓中枢可塑性现象(神经肽和兴奋性氨基酸进入背角，使其兴奋性失去抑制作用〕痛觉超敏伤害性刺激反复进行，背角敏感性增强，导致亢进反响。超强反响继发性疼痛的特点1.痛觉过敏与痛觉异常，并有牵涉痛。如髋部骨关节炎的疼痛会牵涉到膝部2.无明显伤害性刺激时出现自发性疼痛，且能影响到非损伤区3.在交感神经与感觉神经间发生相互作用，导致交感神经病症，即交感神经相关性疼痛触发点受压可在邻近部位产生疼痛。这就是一种继发性痛觉过敏。如三叉神经痛⑸消化系统：可导致恶心、呕吐等胃肠道病症⑹泌尿系统：疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，和尿量减少

⑺骨骼、肌系统：可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛⑻免疫系统：可引起机体免疫力下降⑼凝血机制：机体处于高凝状态〔10〕其他：免疫力下降缓解疼痛是病人的根本权利

疼痛的分类

⒈疼痛的神经生理机理①伤害感受性疼痛由于组织受损或炎症引起的疼痛,涉及刺激特异性疼痛感受神经〔伤害感受器〕②非伤害感受性疼痛神经〔病理〕性疼痛：由于负责传递痛觉冲动的神经纤维受损，或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时会引起自发冲动。引起的痛感会投射到神经起源部位3.按疼痛的解剖部位分类头痛肩痛口面痛颈痛肘痛腹痛膝关节疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛

4.疼痛的性质锐痛：①刺痛②灼痛③绞痛④跳痛⑤刀割样痛钝痛：①胀痛②酸痛③隐痛④困痛

⒌疼痛的表现形式①局部痛②放射痛③扩散痛：灼性神经痛④牵涉痛

⒍疼痛的发生深浅部位①浅表痛：位于体表皮肤或黏膜,以角膜和牙髓最敏感。锐痛，定位明确Aδ有髓②深部痛：内脏、关节、韧带、胸膜、腹膜、骨膜等部位的疼痛。钝痛，C无髓。有时有牵涉痛7.按疼痛程度分类微痛似痛非痛痒、酸麻、沉重等轻度疼痛痛反响轻微中度疼痛痛反响出现重度疼痛痛反响剧烈

疼痛的测定和评估⒈口诉言词评分法〔verbalratingscalesVRS〕通过病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分四级①无痛②轻微疼痛③中度疼痛④剧烈疼痛⒉视觉模拟评分法〔visualanalogscalesVAS〕在纸上画一条直线长度为10cm，两端分别标明有“0〞和“10〞字样“0〞端代表无痛“10〞端代表最剧烈的疼痛疼痛治疗〔painmanagement〕是对各种原因所导致的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病或体征，采用药物〔或〕神经组滞等多种综合方法进行治疗，以到达缓解或消除病症，提高病人生活质量的目的不局限于镇痛，还包括通过各种治疗措施，改善局部或全身功能状态不只是对症治疗，还有对因的治疗措施疼痛诊疗范围并不包括所有疼痛急性疼痛治疗目前疼痛治疗的热点之一疝气：4-5乳腺：2-4-6甲状腺：5-7胃、结直肠：7-8会阴区：8肝、胰：7-9肾切除：7-9急性疼痛不能缓解的后果心肌缺血交感神经兴奋性增加心肌氧耗增加胃肠道作用叹气样呼吸增加分解代谢损伤焦虑和恐惧外周或中枢敏化胃肠停滞肺不张低氧血症高碳酸血症伤口愈合不良肌肉组织降解睡眠欠佳或无助感可用药恢复延缓肺炎虚弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI=gastrointestinal手术发生率因素截肢术30–81%幻肢痛、残肢痛开胸术47%持续术后疼痛、肋间神经损伤乳腺手术11–57%持续术后疼痛、手术类型、肋间神经损伤胆囊手术3–56%心理创伤、手术前较长的静置期、

症状腹股沟疝11%强烈的早期术后疼痛、神经损伤疼痛的其他影响生活质量

影响日常生活活动影响情绪较少对其他活动的参与医疗支出延长住院增加对医疗资源的使用疼痛病人的监护-平安性镇静水平评分SPO2恶心、呕吐瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗感觉和运动障碍呼吸抑制和其它副作用定期评估，强度判定疼痛强度评分〔休息和运动时〕疼痛治疗不充分的原因疼痛治疗知识缺乏疼痛评估不当怕“滥用〞怕药物副作用怕触犯政府政策……意愿上世纪80年代前：

镇痛缺乏阶段，主要使用杜冷丁肌注上世纪80-90年代：

硬膜外吗啡镇痛，但调节困难，并发症较多上世纪90年代后—本世纪初：

PCA镇痛：包括静脉，硬膜外，皮下多种方式本世纪初开始：

PCA，多模式镇痛，超前镇痛，口服镇痛药和神经阻滞选择适当的镇痛药物和剂量、给药途径制定适当的给药间期调整药物剂量镇痛药物的不良反响及处理辅助治疗防止重复使用同类药物用最少的药物、最小的剂量来到达满意的镇痛效果慢性疼痛治疗急性疼痛是疾病的一种病症

慢性疼痛本身就是一种疾病㈠诊治范围①头痛②颈肩痛和腰背痛③四肢慢性损伤性疾病④神经痛与神经炎⑤周围血管疾病⑥癌性疼痛〔癌痛〕⑦心理性疼痛㈡常用的治疗方法⒈药物治疗⑴非甾体类抗炎药〔non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS〕阿司匹林对乙酰氨基酚保施泰TM〔对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg〕环氧合酶-2抑制剂：塞来昔布

⑶抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛

苯妥英钠、卡马西平、加巴喷丁等

⑷抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛

氟西汀、赛乐特、阿米替林、多虑平等

⑸催眠镇静药：地西泮、舒乐安定等⒉神经阻滞治疗慢性疼痛的主要手段之一⑴星状神经节阻滞〔stellateganglionblock〕⑵腰交感神经节阻滞〔lumbarsympatheticganglionblock)〔3〕各种神经丛阻滞〔4〕各种神经干阻滞⒊硬脊膜外腔注药主要用于治疗颈椎病和腰椎间盘突出症⑴类固醇：地塞米松、曲安奈德、得宝松等⑵阿片药类：常用吗啡⑶局麻药：除单独使用外，常与类固醇或阿片类药物合用〔4〕B族维生素类：B1B6B12

⒋痛点注射许多慢性疼痛疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上踝炎、紧张性头痛、腰肌劳损、膝副韧带损伤等均在疼痛处有明显的压痛点

⒌介入治疗

椎间盘溶盘、射频消融、臭氧治疗、脊髓电刺激和硬膜外腔镜等

⒍针灸疗法⒎按摩疗法⒏物理疗法⒐经皮神经电刺激〔transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS〕⒑心理疗法病例一患者女性43岁左侧颈肩部及左上肢手指麻木一月用射频治疗仪，对左侧后肩胛部的单个痛点射频波热凝＋局部阻滞＋针刀松解。第二天疼痛缓解,第五天疼痛消除出院。病例二病例三病例四单侧下肢疼痛连硬膜外麻阻滞第二天疼痛缓解一周后出院病例五带状泡疹后神经性局部阵发性疼痛难忍皮内神经阻滞三次后疼痛范围缩小最后消除病例六患者男34岁右下肢疼痛间歇跛行低频治疗仪对应神经后根毁损第二天疼痛缓解癌症疼痛治疗1药物治疗世界卫生组织〔WHO〕推荐的三阶梯疗法其原那么为①按药效的强弱依阶梯方式顺序使用②口服给药③按时服药④用药剂量个体化⑤及时治疗副反响评估初次评估和治疗后，根据疼痛程度，

24～72小时后还要进行再评估，以调整治疗药物⑴第一阶段：非阿片类药，开始时病人疼痛较轻，可以用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道反响较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等⑵第二阶段：弱阿片类药。当非阿片类镇痛药不能控制疼痛时，应加用弱阿片类药，以提高镇痛效果，代表药物是可待因。⑶第三阶段：强阿片类药。用于剧痛病人，代表药物是吗啡。多采用口服缓释或控释剂型，如美施康定等⑷辅助用药：在癌痛治疗中。常采取联合用药的方法，即加用一些辅药，以减少主要的用量和副作用。

①弱安定药②强安定药③抗抑郁药三阶梯镇痛方案及原那么 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度根本原那么：1、按阶梯给药2、口服/无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节吗啡年消耗量已由90年代初期10KG左右增长到2003年约290KG左右评价疼痛治疗水平的指标⒈吗啡医疗消耗量⒉疼痛治疗指数〔PMI〕

前者是评价国家或地区癌痛治疗状况的重要指标。PMI主要是评价某医疗单位的疼痛治疗水平，判定临床实际工作是否根据WHO三阶梯给药原那么用药阿片类药物

-控缓释剂型

-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物

±可乐定

±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

封闭和坐骨神经痛〔一〕神经阻滞疗法与封闭疗法封闭疗法指将局麻药注射在身体的一定部位,使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内,对大脑皮质起到保护性的抑制作用,从而到达治疗目的的一种治疗方法。作用有二1.对神经系统的保护作用2.对神经营养功能的兴奋作用