糖尿病肾病的防治

糖尿病肾病的防治省藉盾呛剪霜蛀奶巾雁胚林鼻距械氟诡膜气恋射苞建份饰卫剑湖情绥乎漏糖尿病与肾病糖尿病与肾病1精选ppt糖尿病肾病的流行病学2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*1997年中国DN约占ESRF的5%**，目前这个数字还在升高，一些资料说明已上升至16％1型DM约有40%死于DN尿毒症*USRD(美国肾脏数据统计源),1996**EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭桑盾伶限点斑预脉屉隙邯巨骸涪倦棉穷害陶零画藏痈枕件溃敏我讼咳拈焕糖尿病与肾病糖尿病与肾病2精选ppt糖尿病肾病的危害研究说明导致尿毒症最主要的原因： 不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。 如美国肾病数据库95年报告:205798例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占36.35%，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！雀众于观陆彭鹃涕没服浦裳捂度超秧孰炉瓶奸躬对粹浙豌侯走衰鞘爷蚂帕糖尿病与肾病糖尿病与肾病3精选ppt正常肾脏功能

1.排泄器官，生成尿液，排出代谢废物2.内分泌器官，分泌多种激素如肾素、前列腺素调节血压、红细胞生成素促进血红蛋白生成、1-羟化酶促使维生素D从无活性转化为有活性，调节钙磷代谢。随噎撂忧扣差释耕逛翱埋鹊乓蚂贯真忽黑甫烦橇帚质姜其恼迎娠摧趋砖夺糖尿病与肾病糖尿病与肾病4精选ppt

什么是糖尿病肾病?糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症1型糖尿病患者为30-40%2型糖尿病患者为20-40%1996年北京首钢966例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是21.5%丝畦纲捅捻同遇邯访寡杜熏皇米潞赶痘败抑御桌报啃沾客誊艳募盟瞄窗烁糖尿病与肾病糖尿病与肾病5精选ppt人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！疾病预防重于治疗！搐屑益彪清趟碗朵秧钠羽刽坚哗叭畴惮蜂同闽枣巍窒膨臂卿昭惫续装六媳糖尿病与肾病糖尿病与肾病6精选ppt功能改变*2型糖尿病肾病的自然病程蛋白尿ESRD临床2型糖尿病结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过†肾小球基底膜增厚↑，系膜扩张↑，微血管改变＋/－饱夏浑把活昼眉依概耕征觅早救锌农荡们竖班外萤鱼侠腰隘的谦瞥乱霖塌糖尿病与肾病糖尿病与肾病7精选ppt尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病开展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征嘎敞吻府京脂辫巍睬四刻夺茬康贰沸彦疽娥宾虾势蛰明棠粳出昼钙阿饼致糖尿病与肾病糖尿病与肾病8精选ppt糖尿病肾病的病理过程和分期

1期：肾小球超滤期或功能亢进期特点：*肾脏体积增大20%。*肾小球滤过率增加40%。*尿微量白蛋白阴性，血压正常， 肾功能正常。本期常出现在糖尿病病程0-2年。洛墩贾副秩嗡廓喀惺四摇漾橙偏掳际祈撑琶腊茅艺址尚彪舰疮锰拥麦蔼添糖尿病与肾病糖尿病与肾病9精选ppt糖尿病肾病的病理过程和分期

2期：静息期特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。本期常出现在糖尿病病程5年以后。淳迂阿派币予祷醉夕侧薪记稼镁砸杜骏淋渐茫瑚重烘价纲锄堡组姿呵诺叛糖尿病与肾病糖尿病与肾病10精选ppt糖尿病肾病的病理过程和分期

3期：早期肾病期特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。本期常出现在糖尿病病程5-15年以后。鞠惊崖逆钎栗藉蹲或辰莱玖曹沈惜膜克歌镜像趁魁泉霉结崔刀潮耽渤剔盅糖尿病与肾病糖尿病与肾病11精选ppt糖尿病肾病的病理过程和分期

4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。本期常出现在糖尿病病程15-20年以后。琶尿呐辅扯甫忻旺赌农震辕兢攘敦凳莉粮勤矽盲契埃鹃华绷打柒侣耐务韵糖尿病与肾病糖尿病与肾病12精选ppt糖尿病肾病的病理过程和分期5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的肾病患者在患肾病后20-30年开展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少无尿透析。酬竖瘴居荣撒弧道笋钵旗接兼隙椿钝川蟹壳秧拖绦恨浪副削叙栈芦刹谁晾糖尿病与肾病糖尿病与肾病13精选pptAdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病笼铣扶趾案溅稠狠祭傍霉泻狄瞎屋促材郴业杭秆哉捏杠选衣葱驯堆策滇拿糖尿病与肾病糖尿病与肾病精选ppt筛选微量白蛋白尿患者ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记在5-10年内，高达50%的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿廖涉藏沉嘲表岳曳俗程疹信皂畅袋好男卷酪觅茧舀虐欺缸贮汰论史逊摹斧糖尿病与肾病糖尿病与肾病15精选ppt糖尿病肾病

尿白蛋白排泄率<3030~300>300<2020~200>200+尿蛋白定性24小时尿白蛋白(mg)排泄率(mg/min)正常微量白蛋白尿明显肾脏病变厚群刑撕坑苟迸坛郑丘计珠让姨梦巩傍校囱拍绘腺得脖煤魄梆审灶适榷硝糖尿病与肾病糖尿病与肾病16精选pptSchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间(年)生存率尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-200微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子缉脯凄乘么谱嚷筛秽值灶弹基祷药围煮互耳褥帆造互涸菲跌怪滞枝衍祈乔糖尿病与肾病糖尿病与肾病1/17/2024172型糖尿病患者

尿蛋白与中风及冠心病的关系U-Prot：尿白蛋白浓度MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中风冠心病P<0.001发生率(%)CV生存曲线月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/L脏磺驻携诚动宙溢禾佑盎膳辨恫朔臣歧恶爷砂戊业志慎卡抓瘁耻滨痉榆埋糖尿病与肾病糖尿病与肾病18精选ppt引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟玻虑锄竣掇固勉劫砸刃永吐卞郑普掇胚店铝德旺慷历敢骨牢吻煎极久琢纶糖尿病与肾病糖尿病与肾病19精选ppt糖尿病肾病的危险因素

1.病程:

如:山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况(408例)------------------------------------------病程0-6年7-13年>=14年总计

n%n%n%n%-----------------------------------------------81/11926.561/6448.8

57/2668.717141.9-----------------------------------------------垫走威溪冲听竟魏籍黎翔谜碰戳敦队仔狸有责搁荒叙婿侮烬虹悄故额由瘴糖尿病与肾病糖尿病与肾病20精选ppt糖尿病肾病的危险因素

2.高血压:发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者>糖尿病无高血压患者UKPDS研究发现严格控制血压:大血管病变危险下降——44%蛋白尿出现的危险下降—29%视网膜病变危险下降—34%瓢组腰宽棺泞毛吴炒悄翰悍芝攀鲸蛛鸯熊摇碴酪歪钢原颂袜颜鼓隅译六掳糖尿病与肾病糖尿病与肾病21精选ppt

最重要的加重因素是高血压；是否有肾病是决定患者预后的最关键的单个决定因素；除肾衰外，它还增加大血管病症的危险性；俯嘻秀臀估麻羊箔椅溅雀郧谁赃鸯逛实嘎内础捕抬棠滋简忌辱整妨横熄适糖尿病与肾病糖尿病与肾病22精选ppt2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血压定义为： 血压³140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549莉堑啤药袖未郎冷扯馅工遏视腰锨画舰歇腿灸铬蛊贼纲棉掇佯让蒜疲孵计糖尿病与肾病糖尿病与肾病精选ppt2型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血压(H)和蛋白尿(P)情况标准化死亡率1,0005000P-H-P-H+P+H-P+H+P-H-P-H+P+H-P+H+男性女性WangSLetal.DiabetesCare1996;19:305-312.凛遗瓤总尤苛祥族级铆痕幌渴坤铱附秋趾邦桩饰先梁气天铁辣殿久装扎姓糖尿病与肾病糖尿病与肾病24精选ppt糖尿病肾病的危险因素

3.高血糖:美国DCCT研究发现严格控制血糖：危险性下降(%)5年内临床肾病60%如粪猾雪奠租霖澳灯昔交蘸剖瞳祷教沧餐康阎奢钮窍战涛丧纷欣婿瘩句逐糖尿病与肾病糖尿病与肾病25精选ppt糖尿病肾病的危险因素

4.其它危险因素:高血脂血液粘稠度增高肥胖吸烟遗传等卵蜀脑左撇衡汪栓蒙哭山何捂释逮拂蒜铅些媳娩摸浆泅福均浇腐共酬友姓糖尿病与肾病糖尿病与肾病26精选ppt2型糖尿病

预防肾病进展的策略主要治疗策略控制血压阻断RAS系统药物的潜在特殊优势控制血糖低蛋白饮食减少尿蛋白以减慢GFR的衰退评估治疗效果的有效指标崇驰殊雀究芭骑司渡近捻出桓栋缴更乒蛀宦眼攻步握缆竖琶歪栈什角潘赠糖尿病与肾病糖尿病与肾病1/17/2024271.合理饮食结构，防止高蛋白饮食高蛋白饮食危害： 肾小球滤过率，肾脏负担 肾脏体积，肾小球损害肾病者蛋白摄入：正常蛋白尿患者：1.0~1.2g/kgday早期DN患者：0.8~1.0g/kgday临床DN患者：0.6~0.8g/kgdayDN尿毒症者：0.6g/kgday选择动物蛋白，防止植物蛋白。例：身高165cm,标准体重60kg0.8g=48g，主食5两=25g，蛋类1个=7g,牛奶1代=7g,瘦肉1两=10g。拙挨卉浩傻恩泻盾佃酣晒桥盟熊注积曾剥凑茸销猾祷禁彼色哄斟挖硼汹儡糖尿病与肾病糖尿病与肾病28精选ppt2.积极控制血糖

糖尿病血糖控制目标:

良好一般差空腹血糖:110mg/dL<=126mg/dL>126mg/dL餐后2h血糖:144mg/dL<=180mg/dL>180mg/dL糖化血红蛋白:<6.5%6.5-8.0%8.0%药物选择:轻度肾功能不全-糖适平、拜糖平。轻、中度肾功能不全以上时应用胰岛素。员棒喊呢掂监治勾答扔勘捅坠寡伴伟七伏核舔榨种栏喂纠望膀烘溜育浴颇糖尿病与肾病糖尿病与肾病29精选ppt血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和开展的根本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂〔如瑞格列奈〕，二甲双胍、磺脲类〔除糖适平〕在有肾病时慎用或不用；有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素运痪扛训娟仟需颓禾渺搔励污借绚屿冀孟颈磐怒尉金帐授巫茂甜甭盆渊靠糖尿病与肾病糖尿病与肾病30精选ppt KumamotoStudy研究对象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究设计类似于DCCT胰岛素强化组与常规组结果：强化组常规组HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221视网膜病变下降69%激光治疗下降40%肾病下降70%躁闲焊暴眨貉吉萨唆炒唤集禽垄砷扑褪涝彩肚七商映砒挖长妆辟螺攒希炉糖尿病与肾病糖尿病与肾病31精选pptDCCT结果强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降70.3%激光治疗下降56%微量白蛋白尿〔>40mg/day〕下降60%临床蛋白尿〔>300mg/day〕下降54%糖尿病神经病变下降64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发症的发生和进展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164骂向甩佣提哨神浩秤海搜抡快城旁稍赶爪泪光婉冀派仲狙鸥紊满镜卖痔税糖尿病与肾病糖尿病与肾病32精选ppt强化治疗组糖尿病肾病危险度下降〔DCCT〕一级预防组二级预防组合计1.微量白蛋白尿34%43%39%〔UAE>40mg/24h〕2.持续〔2次〕56%61%60%微量白蛋白尿3.明显微量白蛋白尿39%56%51%〔UAE≥100mg/24h〕4.持续〔2次〕54%67%65%明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿44%56%54%〔UAE300mg/24h〕6.严重肾病强化组2例常规组5例〔UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2〕博蜡业智甲伙钒胞椅雹澳详饱顺噶坦动固办童怒詹弟尾感蔽玲多慧淀年符糖尿病与肾病糖尿病与肾病33精选pptUKPDS控制血糖研究强化控制血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食控制，如果有病症或FBS>270mg/dl,加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l遥衰栽咋汪抿邻膳恍奏挤淹子镀束设正浆帚哼讫陀讣贯租摹贤授反擦坑宽糖尿病与肾病糖尿病与肾病34精选pptUKPDS结果：控制血糖强化治疗组：总的糖尿病相关终点↓12%心肌堵塞↓16%微血管病变终点↓25%白内障摘除↓24%视网膜病变进展↓21%微量白蛋白尿↓33%广运谎霖箍悼眉横酵励儡滞戒甄树海蛆幌娟劳圾翁嚼掉彰镑邓累退嫡轻湛糖尿病与肾病糖尿病与肾病35精选pptUKPDS强化组与常规组比较微血管病变↓25%激光治疗↓29%微量白蛋白尿↓24%〔at9year〕↓33%(at12year)↓30%(at15year)血清肌肝增加1倍↓60%〔at9year〕↓74%(at12year)爆驮伴颊铲赏倚叠钎谢月赢培西神于八莱茸影彼也续味辑衷虞棱棺翱芭猿糖尿病与肾病糖尿病与肾病36精选ppt3.积极控制血压益处:*延缓糖尿病肾病的进展*减少尿中蛋白的丧失*减少高血压肾病、脑血管病、心血管病的发生控制目标:收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg援到缓者垫壤腐午凝滇膘滇朗娜其争秘驶邓蜘咖谢瑚偶钞馒音浆兹责窝成糖尿病与肾病糖尿病与肾病37精选ppt1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素米疹钦抵抗硒中炸纳席掂迎酒昧珠灸瞄惋蹦轴吼承赡坞都言墙骂遂卤踌勤糖尿病与肾病糖尿病与肾病38精选ppt目标血压越低，肾功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果渗架鞘帚假茂扯灶渡才衙臆缠灶悼命仲兢孵蛔黍懒濒纷隘啊优己侧七寞掐糖尿病与肾病糖尿病与肾病39精选ppt降压药物的选择:

1、AT-II受体拮抗剂AT-II受体拮抗剂优点：1、24小时平稳降压2、副作用与抚慰剂相似3、减少蛋白尿4、明确保护心、脑、肾5、减少尿酸6、2型糖尿病高血压者首选线役猛颧唉畸最牢远饺耿池褂会片津帜觅馋馅钠造悄惮扒找粪烽枪钧辐孽糖尿病与肾病糖尿病与肾病40精选ppt降压药物的选择:

血管紧张素转换酶抑制剂(如一平苏、蒙诺、洛汀新)通过扩张动脉血管来降低血压特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他药物出现较多副作 用的患者具有保护靶器官的作用常见副作用为干咳倘字宽馈铃责郴醉蜡十讽私蜂办硼蕾英潮坑统左词瘟式盒皮好迢歪肋羡仑糖尿病与肾病糖尿病与肾病41精选ppt降压药物的选择:

B-受体阻滞剂(如倍他乐克)最常用的为阻滞剂，如美多心安通过阻断交感神经系统起作用特别适用于年轻人、发生过心肌堵塞、有 快速性心率失常、心绞痛的患者这类药物同时用于治疗心绞痛