肝胆胰脏疾病之营养照顾

肝、膽、胰臟疾病之營養照顧肝臟功能

肝臟是體內最主要的代謝器官，和許多營養素的代謝、儲存有關，並維持血糖恆定：醣類化謝---合成肝醣、葡萄糖蛋白質代謝

(轉胺作用、脫胺作用、尿素合成、合成血漿蛋白)脂肪代謝

(脂質合成、氧化，合成膽固醇、膽酸、脂蛋白、酮體)礦物質、維生素代謝(貯存、活化)

解毒作用及代謝酒精肝臟疾病急性病毒性肝炎(AcuteHepatitis)急性病毒性肝炎是指肝臟的發炎，大多因病毒感染引起，可分A、B、C、D、E五型，分述如下：

1.A型肝炎(HAV)：經由糞－口路徑傳染，傳染源為食物、飲水及污物。症狀呈現類似感冒的症狀，其中以厭食最明顯，其他有噁心、嘔吐、倦怠、右上腹痛、腹瀉、深色尿及黃疸，約95%病患可康復。

2.B型肝炎(HBV)：又稱血清型肝炎，傳染途徑經由血液或血液製品、唾液及體液感染，最常見的是消毒不完全的醫療器材、輸血、或經由傷口、性交傳染。感染時，如同A型肝炎有類似感冒的症狀，有些患者通常無明顯症狀。B型肝炎常造成慢性肝硬化及肝衰竭。3.C型肝炎(HCV)：又稱輸血型肝炎，經由針頭、刀剪、血液而感染。疾病預後較B型差，僅有15~30%患者可以康復。常造成肝硬化及肝癌。4.D型肝炎（HDV或δ肝炎）：和B型病毒共存，只在人類間傳佈。其感染途徑為消毒不完全的醫療器械及性行為傳染。5.E型肝炎(HEV)：亦經由糞－口路徑感染，容易發生於開發中國家、衛生條件差或群聚的地方，飲水污染可能是主要的傳染源。猛爆性肝炎猛爆性肝炎乃因為肝臟功能嚴重破壞，且併發肝腦病變的嚴重症候群。原因有病毒性肝炎、藥物（如：Acetaminophen）或某些藥物的反應、誤食有毒蕈菌類食物。酒精性肝炎酒精代謝過程中產生的乙醛具有肝毒性，它會破壞肝細胞粒線體的構造及功能；另一副產物氫離子，則取代脂肪做為能量來源，導致高三酸甘油酯血症及脂肪肝。因為長期酗酒，造成維生素B1（硫胺）缺乏，則引起魏尼克氏-柯沙克夫氏症候群，產生運動及感覺神經失調，影響步伐、肢體運動協調、眼球震顫、複視，嚴重者產生精神症狀及短期記憶障礙。威爾森氏症：是一種遺傳性疾病，導因於銅的運輸及儲存異常，過多的銅堆積於軟組織中，如：肝、腦、腎及角膜，引起組織傷害。正常情況下，肝臟組織中90%的銅會形成藍胞漿素，因此威爾森氏症患者血清藍胞漿素濃度下降可做為鑑別診斷。患者須採用低銅飲食（1~2毫克／天）並使用銅螯合劑或含鋅製劑治療。飲食則：限制含銅的食物，如內臟、甲殼類、堅果類、牡蠣、乾燥水果、香菇、巧克力及全穀類食物。肝硬化肝硬化是一種肝臟實質細胞的慢性變性及周邊組織增厚的結果。以長期的酒精攝取為最常見的原因。酒精性肝硬化又稱冷內克硬化，其進展可分三個過程：脂肪浸潤（脂肪肝）、肝炎及肝硬化。肝硬化的臨床表徵及併發症門靜脈高血壓腹水肝腦病變腎功能不全及肝腎症候群骨質減少症門靜脈高血壓當門靜脈壓力增加時，使側枝循環血流增加，引起腸胃道靜脈曲張，如：食道、胃、臍帶及直腸靜脈曲張，容易造成出血的危險，為肝硬化患者常見的併發症。治療：1.止血後再給予低纖維的流質飲食。2.避免辛辣物質及溫度過高的食物。3.少量多餐並避免含酒精的飲料。腹水原因如下：門脈壓力增加，導致大量液體積聚在腹腔。肝臟合成白蛋白的能力受影響，血漿中白蛋白濃度下降，無法維持血液正常的膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。由於水分往血管外滲出，造成續發性高醛固酮症，引起水分及鈉離子滯留。水分的排泄不足。飲食：1.採用限鈉飲食，每天500~1,500毫克，同時使用利尿劑治療。2.

注意水分及電解質的平衡；尿量少時須限水。肝腦病變症狀：神經肌肉系統及行為異常。

-原因：腸胃道出血、尿毒症、感染、便秘、水分及電解質不平衡及高蛋白質飲食等。發生的機轉有數種假說：血氫濃度過高神經傳導物質改變肝性腦病變的治療：AntibioticLactulose飲食治療：血氫濃度過高由於肝功能障礙，氨無法經由尿素循環代謝，過多的氨直接對腦部造成傷害。氨的來源主要是腸胃道細菌分解蛋白質及血液而產生。飲食中的蛋白質也是氨的來源，食物中產氨量較高的有雞肉、火腿、香腸、臘肉、乳酪、花生醬、明膠、馬鈴薯、洋蔥等。神經傳導物質改變胺基酸不平衡：血清支鏈胺基酸（纈胺酸、白胺酸、異白胺酸，branchedchainaminoacid；BCAA）濃度下降，芳香族胺基酸（酪胺酸、苯丙胺酸、色胺酸，aromaticaminoacid；AAA）濃度升高，甲硫胺酸及麩醯胺濃度亦上升。正常人血液中BCAA/AAA比值為3.5~4.0，肝臟疾病時小於2.5，肝昏迷時甚至小於1.2。AAA和BCAA競爭通過血腦障壁，BCAA無法通過血腦障壁為腦細胞所利用；AAA進入腦部的結果，產生錯誤的傳導訊息引起肝腦病變。臨床上並沒有足夠的證據證明，使用BCAA治療肝腦病變的好處，但是仍然建議提供富含BCAA的配方如Amin-Hepa、Hepatic-AidII，並注意蛋白質的總攝取量。以酪蛋白為主的飲食含較多量的BCAA及較少量的AAA，植物性蛋白質（如：豆類）則含少量的甲硫胺酸，可以減少氨的產生，且BCAA含量較高，因此是優於肉類的蛋白質來源。腎功能不全及肝腎症候群肝臟疾病末期時可能產生急性腎衰竭，此時需要透析治療，並調整飲食中蛋白質、水分、鈉、鉀及磷的攝取量。此外，需調整藥物，避免阿斯匹靈及NSAIDs等具有腎毒性的藥物。常用於肝腦病變的藥物治療包含：

1.抗生素：如新黴素主要是殺死腸道細菌， 滅少腸道中氨的產生及吸收。

2.乳果糖：為一分子半乳糖與一分子果糖所組成。具有輕瀉作用，在大腸分解產生酸性的物質，降低腸腔pH值，使氨擴散至 腸腔中，降低血液中氨的濃度。肝臟疾病的營養治療營養治療的目的：改善營養缺乏症並維持良好的營養狀況。提供肝細胞再生所需要的營養，預防肝細胞受到進一步的傷害。預防或減輕肝腦病變及其他代謝障礙。熱量：供應足夠的熱量，建議每公斤體重（乾重）25~35大卡。醣類：約有三分之二的患者有葡萄糖不耐症，其中有部分會進展為糖尿病，此時依糖尿病的飲食原則處理。末期肝臟疾病患者，由於糖質新生作用減少，容易發生空腹低血糖，此時可採用少量多餐，避免含酒精的飲料。脂肪：提供30~40%的熱量，如果有脂肪瀉則減少為25%，可用MCTs補充熱量。蛋白質慢性肝病患者不需要特別被限制蛋白質。無肝腦病變的肝炎及肝硬化患者，提供每公斤體重（乾重）1.0公克可以維持氮平衡；當有壓力、出血、感染及敗血症時，提高為每公斤體重（乾重）1.5公克，且蛋白質量平均分配於各餐次。。當有肝腦病變出現時即應限制蛋白質，有肝昏迷傾向的患者，建議每日蛋白質攝取40~60公克，如果狀況持續惡化則限制在每日25~35公克；當深度昏迷時，則給予無蛋白質飲食，待清醒後逐漸增加蛋白質量。雖然肝腦病變病人血中BCAA/AAA比率下降，目前並無一致的結論證明使用含BCAA配方可以降低死亡率、改善意識及營養狀況，但是多數專家仍建議有肝腦病變的病人嘗試使用添加BCAA的配方。維生素及礦物質

-補充水溶性及脂溶性維生素，維生素K可以注射方式補充；水溶性維生素尤其是B群亦需補充；酒精性肝炎及肝硬化患者，血清鎂及鋅離子濃度偏低，若同時有脂肪瀉則須補充鋅、鎂、鐵、鈣。水分及電解質

-腹水時限制水分及鈉離子的攝取。每天提供1,000~1,500毫升水分或以前一天的尿量加500~750毫升。

-鈉離子建議每天2，000毫克，過度限制鈉離子，易使得飲食可口性變差，病患不易遵從。

-由於患者使用利尿劑(Furosemide、Spironolactone)治療，應時常監測血清電解質、血液尿素氮(BUN)、肌酸酐、白蛋白，並每天測量體重及腹圍。少量多餐肝臟移植

-膽囊的功能膽囊主要在濃縮、儲存及釋出由肝臟製造的膽汁。膽汁主要成分有膽固醇、膽紅素及膽鹽。膽汁經由總膽管釋放進入十二指腸，幫助脂肪的乳糜化及消化吸收，在迴腸末端再吸收經由腸肝循環進入肝門靜脈回到肝臟。膽囊疾病膽結石膽結石的主要成分為膽固醇、膽紅素、鈣及無機鹽。好發於女性、多產婦、肥胖（尤其是中央軀幹型肥胖者）、糖尿病、有家族史及使用口服避孕藥、動情激素及降血脂藥物者。長期高脂肪飲食、胃切除術後引發膽結石的機會增加。溶血性疾病、地中海型貧血、鎌刀型貧血、肝硬化及長期TPN患者則容易產生膽色素結石。膽結石的治療主要是施行膽囊切除術。膽囊炎大多因膽結石造成膽管阻塞而引起。膽汁無法進入小腸，使脂肪的吸收受阻，糞便顏色變淡。膽紅素隨著膽汁進入血液循環，產生皮膚及眼睛呈現黃色的黃疸症狀，肝細胞受到破壞。敗血症、休克、燒傷及創傷亦可能引起無結石的急性膽囊炎。膽囊疾病的營養治療給予低脂飲食以減少膽囊的刺激。急性膽囊炎時應禁食，如果病患已有營養不良或短期內無法進食，則給予靜脈營養補充，而後提供每天30~45克脂肪的低脂飲食。飲食膽固醇與膽結石的相關性，並沒有確定結論，建議膽固醇攝取量維持每日300毫克以下。胰臟疾病胰臟炎指胰臟發炎，伴隨有胰臟壞死。可分為急性及慢性胰臟炎，典型症狀是連續性或間歇性不同程度的右上腹部疼痛，甚至輻射至背部，進食時疼痛加劇。胰臟管道內壓上升，胰液酵素游離至組織間液，導致血清胰澱粉酶及脂肪酶濃度上升。胰臟炎的發生大多和長期酗酒有關，此外，膽道疾病、膽結石、高三酸甘油酯血症、高血鈣症、創傷及病毒感染均可能引發胰臟炎。胰臟切除手術用來治療胰臟癌或慢性胰臟炎，切除患部以改善疾病的問題。可分為：胰十二指腸切除吻合術幽門保留胰十二指腸切除吻合術全胰臟切除胰臟疾病的營養治療急性胰臟炎目標在使胰臟休息、減輕疼痛並補充水分及電解質。急性期暫時禁食，由靜脈輸液補充水分及電解質，數天後再給予低脂的清流質飲食，並觀察是否有疼痛、噁心及嘔吐的症狀。其後逐漸增加飲食量，提供低脂的軟質飲食，少量多餐。由於急性胰臟炎對於熱量及蛋白質的需求均增加，以BEE公式計算熱量時，壓力因子為1.2~1.4，蛋白質則每公斤體重1.5克。由口攝取不足時，可經由插鼻－空腸管或空腸造口術給予管灌飲食，選擇低脂的預解（元素）配方。在長期發炎的狀況下，需要使用TPN做為營養支持。使用H2-受器拮抗劑可以減少胃酸的分泌，同時也減少對胰臟的刺激。慢性胰臟炎病程可能已持續多年。當胰臟功能減少90%時，酵素的製造及分泌均不足，此時即發生消化及吸收不良，補充胰臟酵素可以改善營養素消化的問題。有脂肪瀉時，給予低脂飲食，每天40~60克脂肪或以MCTs取代部分脂肪。重碳酸鹽分泌減少，為了維持腸道適當的pH值，以利酵素的作用，可使用制酸劑、H2-受器拮抗劑減少胃酸分泌。嚴格禁酒。當胰臟遭受破壞時，亦影響內分泌腺體。如果胰島素分泌減少，應採取糖尿病的飲食原則；如果昇糖激素的分泌減少，則發生反應性低血糖。個案二趙先生45歲，身高175公分，目前體重65公斤，半年前體重為70公斤，長期酗酒已有20年。近日經常感到右上腹痛，因為厭食、噁心而感到食慾不振，且糞便質地改變，經常呈現鬆軟便。經過醫師檢查，發現趙先生有輕度末梢水腫並