骨科手外科护理制度

文件名称：断指再植术后小切口挑拨技术文件编号持有部门：护理部、各临床科室制订者：审核者：核准者：护理部修订日期：-版次：01文件页数：共2页肝素溶液、一次性输液针头、棉签、弯盘操作流程肝素溶液、一次性输液针头、棉签、弯盘操作流程操作前准备1、碘伏棉签消毒局部切口2、注射器抽吸肝素液在切口上滴数滴。3、用输液针头在原切口处挑拨，观察有无凝血块及出血，出血的颜色、速度及出血量再次用注射器抽吸肝素液在切口上滴数滴4、遵医嘱）将肝素液棉签放置在小切口上教育1、保持病室环境清洁、舒适，空气新鲜。2、切口拨血时注意无菌操作，动作轻柔，尽量缩短暴露时间。3、遵医嘱定时进行切口挑拨，严密观察出血情况及末梢血运，发现异常及时与医师联系。（1）小切口或断指远端背侧或皮瓣皮缘挑拨后出血为鲜红色，速度正常，可流出，为血循环良好。（2）挑拨后不出血或仅有少许暗紫色出血，为动脉供血障碍。（3）挑拨后，出血为暗紫或少许，逐渐有鲜红色血液流出，流速正常，为挑拨间隔时间长，需缩短两次挑拨间隔时间。4、小切口位置一般在手指末节侧缘，距甲缘3mm左右，深度5mm。[1]姚静，褚相姣，李齐波.综合护理干预措施对断指再植小切口放血患者的影响［J］．中国社区医师，2017,33（3）：143-144．[2]吕睫.对行断指再植手术后的患者实施循证护理的效果分析［J］.当代医药论丛，2017,15（6）：164-165．七、2024年手足显微外科亚专科培训安排季度培训内容培训方式负责人第一季度手部神经支配理论授课第二季度屈伸肌腱手术后注意事项理论授课第三季度手部解剖理论授课第四季度断肢（指）再指的急救管理理论授课附件（一）手外科亚专科特色护理、重点技术落实登记表日期姓名住院号疾病诊断实施项目具体实施项目名称①血管吻合术后血管危象管理②手足外伤后末梢血运、感觉、活动专科评估③断指再植术后康复思维导图健康教育（制作中）④断指再植手术血管危象风险评估（制作中）⑤断指再植术后小切口挑拨技术⑥断指再植镜像疗法的康复护理技术（操作流程制定中）护士签名特色护理重点技术手外科护理亚专科质控方案质控组织架构质控组长：质控成员：具体质控方案1.每月一次质控检查，每次5名手外患者，病区抽查2-3名护士，由质控组长分配质控重点，由朱燕负责资料汇总，登记在每月科室亚专科质控表内。2.质控内容：督查每季度手外患者基础护理与专科护理的落实、查看特色护理及重点技术登记本的登记情况、考核本季度手外亚专科相关理论知识与技能操作的掌握情况、查看手外科相关护理支具使用情况等。3.质控标准（1）考核评价：参加培训率100%，考核合格率100%。理论考核80分为合格标准，操作考核90分为合格标准。科室在培训结束后一周内进行考核，未合格者进行补考，直至考试合格。（2）培训评价：通过科室的培训，要求科室所有护士掌握培训的操作和理论内容。4.在每季度亚专科业务学习后进行质控小组碰头会，组长总结本季度亚专科质控高频问题，并提出整改措施，由组员至各骨科病区跟踪评价，措施是否落实到位。八、保障方案（一）专科护理小组人员配备1.每组设立组长1名，根据资质要求进行进行申请和考评，全面负责小组的工作运行。2.每组成员8～9人，由护士根据自己的兴趣、专长和专业发展方向自愿报名，结合资质要求及科内工作安排需要确立人员。3.每组设1名助理，负责记录收集管理小组活动的内容；护士长负责督导护理小组的工作。4.聘请本专科主任医师担任顾问，负责相关专业知识的指导工作。（二）护理质量持续改进方案1.建立护理质量督导制度，形成组长－助理－组员－全体护士为主体的质量控制网络，在组长的安排和指导下，核心成员通过循证方法制定规范和流程，对成员进行统一培训，定期进行学员反馈及考核。2.各亚专科护理小组每季度开会1次，内容包括:总结、评价前一阶段的工作情况，分析护理工作中存在的问题及其原因，探讨整改措施;对疑难病例进行讨论;提出护理工作中出现的新亮点，大家互相学习交流;对可能出现的问题提出针对性的防范措施等。3.护士长定期对科室亚专科建设进行总结反馈，并与其他进行亚专科建设的科室探讨管理方法。（三）人才梯队建设1.结合医院政策，建立科室人才培养方案。2.搭建亚专科人才成长、发展平台。3.加强对亚专科建设的绩效管理。4.关注专科前言信息并进行分享，积极撰写相关论文。（四）绩效管理分为工作年限及岗位系数、工作量考核、护理服务考核、护理质量、个人成长考核5个部分，并以系数进行评分。（五）激励机制根据成果情况及实际条件，给予奖励及培训学习机会。

启用时间：2024.01启用时间：2024.01项目质量标准扣分安全护理

20分1、护理等级与病情、自理能力不符。2、护士未按护理等级实施护理。3、护理评估不及时、评分不准确。4、围手术期护理常规执行不规范。5、高危风险患者（跌倒、坠床、VTE等），无腕带标识，安全护理措施未落实。6、患者卧位不舒适，病人卧床与病情不符。7、离断肢（指）干燥冷藏方法不正确（4℃），多指未分别标记。8、体位摆放与疾病不相符，如未抬高患肢。9、病房未达到安静、保暖、舒适，未保持室温25℃～28℃，湿度50%～60%10、患者主动或被动吸烟。11、病房未定期空气消毒，病房探陪人员超过3人。12、患者饮食辛辣、刺激、浓茶含咖啡因食物。13、功能锻炼计划不符合病情，未正确实施。14、冰敷未解释工作，未说明冰敷的目的、方法及注意事项。一项不符扣1-2分病情观察

30分1、护士未掌握骨科（手足外科）疾病护理常规，未按常规护理。2、护士不知晓观察要点；相关护理措施未落实。3、观察血供方法不正确，不能正确判断患者末梢血运。4、患者出现焦虑、抑郁、睡眠紊乱症状。5、伤口敷料包扎过紧、有活动性出血、敷料有血液浸湿等情况。6、伤口出血结痂造成肢（趾）体卡压。7、未对患者进行肌力、感觉、运动评估。8、皮温监测方法不正确，皮肤温度、颜色、肿胀程度判定不准确。9、不能正确判断患者皮肤黏膜苍白、湿冷，脉搏细速；血压下降等失血性休克的早期表现，未及时处理。11、护士评估断肢（指）的创口部位、性质，皮肤缺损的范围、皮肤活力、肌腱、神经、血管及骨关节损伤的程度。12、断肢（指）再植术后烤灯使用距离、温度选择不准确，灯罩不清洁。14、皮瓣、皮肤移植及断肢再植：未观察局部颜色、温度、毛细血管充盈试验、感觉、运动及血管蒂有无扭曲、牵拉。15、冰敷未定时观察，未使用棉垫或毛巾包扎再进行冰敷。16、患者不正确睡姿，患侧卧位。17、断肢（指）再植患者需绝对卧床未执行。18、疼痛评分、评分工具选择不准确，评估频次不正确，根据疼痛程度，护理措施是否正确，有无评价。19、护士未掌握石膏固定术护理常规：观察要点和护理措施正确。一项不符扣1-2分并发症护理

30分1、VTE预防：未正确评分，未根据危险程度，给予相应的预防措施。2、骨筋膜室综合症预防：护士未掌握“5P”症状。3、护士未能动态观察病情，患者发生骨筋膜室综合征。4、预防神经损伤：未评估患肢皮温、颜色、足趾动脉搏动情况，肢体肿胀及毛细血管充盈情况。5、未关注患者主诉，未发现患肢麻木，不能背伸或乏力、肌麻痹等情况未及时报告。6、未观察患者有无神志改变，尿量减少，脉搏细速，血压下降等失血性休克的早期表现。7、冰敷过程中出现皮肤苍白、青紫，局部麻木等情况。8、未掌握罂粟碱、低分子肝素钠不良反应。9、外固定架针眼有渗血、渗液。10、患者术后出现便秘，不知晓便秘护理。11、切口放血未严格执行无菌操作，引起局部感染。12、烤灯使用出现烫伤、无效使用情况。13、血管危象：护士未掌握患肢（皮瓣）再植指颜色、温度、毛细血管反应14、指腹张力评分准确，低于1分且分值越低则发生动脉危象，高于1分且分值越高则发生静脉危象，护理措施未落实正确。15、患者不了解并发症相关知识，不能配合护理。一项不符扣2分管道护理

10分1、VSD引流、皮管引流、留置导尿未妥善固定，固定方法不正确，位置不符合要求，VSD引流负压不在正常范围（-125-450mmHg)。2、引流管标识不醒目，管、袋标识不一致，未标注效期。3、管道引流无效，有扭曲、折叠、阻塞，管道挤压方法不正确；引流液观察（色、量、质）记录不规范。4、患者不知晓引流目的、管道管理相关要求；有意外拔管发生。5、导管评分与实际不符，管道滑脱应急处理不及时。一项不符扣2分健康教育

10分1、围手术期各阶段活动指导、督促不及时，患者不配合。2、患者未予患肢抬高30度，未保持患肢功能位等，未予指导/协助，患者依从性差。3、患者不知晓功能锻炼的目的及注意事项。4、患者不知晓长期卧床的相关并发症（压力性损伤、肺部、泌尿系统感染、便秘、深静脉血栓等），不知晓预防和处理方法正确。5、制定出院指导及功能锻炼计划，未有效可行，患者及家属不能掌握。一项不符扣2分【参考文献】[1]孙慧慧,陈淑琴,王田田等.显微外科护理质量评价指标体系的构建[J].护理学报,2019,26(16):26-29.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.16.026.[2]韩晓伟,仲崇华,蓝仁佳等.目标管理在断指再植术后护理中的应用[J].实用手外科杂志,2020,34(01):106-108.[3]黎彩芬,谭珍莲,祁楚芙等.手外科断指再植患者实施围手术期护理的临床效果探讨[J].中国医药科学,2019,9(22):158-160.[4]沈蕾明,夏慧.认知行为干预对断指再植术后患者护理效果的影响[J].当代护士(中旬刊)，2022,29（02）：17-20.DOI:10.19792/ki.1006-6411.2022.05.005.[5]吴小婷,林惠燕,邱阿玲等.跖骨骨折外固定保守治疗患者定期使用足部医用冰敷套袜的效果[J].医疗装备,2023,36(05):45-48.[6]林佳佳,谢莎莎.烤灯保暖对断指再植术后患者断指疼痛、血运、血管危象和成活率的影响[J].医疗装备,2023,36(04):140-142.[7]陈丽,谢丽琼,彭靖皎.VSD负压封闭引流在骨科的应用及护理体会[J].智慧健康，2022,8（33）：123-127.DOI:10.19335/ki.2096-1219.2022.33.028.[8]王莎,王明芳.断指再植术后血管危象的危险因素分析[J].山西医药杂志,2020,49(24):3454-3456.

附件：十、断指/趾/肢再值、皮瓣修复术临床护理路径床号：姓名：住院号：入院时间：诊断：手术时间：手术名称（具体）：术前宣教手术后护理当天术后1日术后2日术后3日术后4日签名日期护理措施A：禁烟宣教：绝对禁烟B：术后绝对卧床7-14天，准备相关生活用品：便盆、尿壶等C：术后体位指导：患肢30-45°并制动D：术后饮食提前宣教：高蛋白、高维生素，膳食纤维丰富、避免辛辣和刺激（如咖啡、浓茶）的食物E：告知血管痉挛的诱因：寒冷、疼痛、刺激、情绪紧张、吸烟、尿潴留、便秘（提醒术后注意避免