脑卒中的防治曾瑜课件

泸州市龙马潭区CDC曾瑜一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防脑卒中〔Stroke〕是脑中风的学名，是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的病症和体征。卒中原系中医名词，最早见于晋朝---葛洪?肘后备急方?。目前，我国脑卒中防治形势严峻Stroke.2021Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志〔电子版〕,2021,3(3):1-3.每年有250万人新发卒中每年有160万人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%卒中治疗费用约400亿元/年每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中目前，脑卒中已成为我国居民首位死亡原因排序1990年2010年1下呼吸道感染卒中2卒中缺血性心脏病3COPDCOPD4先天性异常交通事故5溺死肺癌6新生儿脑病肝癌7缺血性心脏病胃癌8自我伤害自我伤害9早产并发症下呼吸道疾病10交通事故食道癌Lancet.2021Jun8;381(9882):1987-2021.预计未来20年，我国卒中发病率将增长50%以上CircCardiovascQualOutcomes.

2021May;3(3):243-52.缺血性卒中缺血性卒中危险因素趋势CHDCHD危险因素趋势出血性卒中出血性卒中危险因素趋势男性粗事件的发生率〔每10万人〕年女性按照特定年龄的发病和病死率计算，预计未来20年里，中国每年的卒中和冠心病事件增长将超过50%危险因素包括：收缩压、总胆固醇、糖尿病和吸烟未来，防治形势将进一步严峻脑卒中分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中。一、出血性脑卒中：一般是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%左右。常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病及血管炎等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪冲动及过度劳累等为诱发因素。二、缺血性脑卒中：最常见的脑卒中类型，约占60%-80%。脑卒中的识别急性缺血性脑卒中的诊断急性缺血性脑卒中的病因分型〔TOAST〕脑脑卒中的的CT影像表现相关检查动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA、TCD(MES)、hsCRP相关指标检测：生化、血常规、凝血常规、免疫及肿瘤标志物等------------一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防一级预防亦称为病因预防，是在疾病〔或伤害〕尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力预防疾病〔或伤害〕的发生或至少推迟疾病的发生卒中危险因素不可干预年龄：55岁性别：男>女种族家族遗传性可干预高血压糖尿病血脂异常吸烟房颤炎症肥胖、饮酒等卒中一级预防收缩压每升高10mmHg，卒中发病相对危险增加49%舒张压每升高5mmHg，卒中发病相对危险增加46%降压目标普通高血压患者<140/90mmHg伴有糖尿病/肾病患者<130/80mmHg老年人（≥65岁）收缩压<150mmHg高血压卒中一级预防糖尿病糖尿病：缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.8~6.0之间定期检测血糖，测定糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血浆白蛋白/做糖耐量试验口服降糖药/胰岛素控制血糖糖尿病合并高血压患者严格控制血压≤130/80mmHg降压药物可选择ACEI或ARB严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药/贝特类，降低卒中风险

卒中一级预防血脂异常总胆固醇每升高1mmol/L，卒中发生率增加25%HDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中发生率减少47%治疗改变生活方式根据患者血脂水平、血脂异常的分型决定选择何种药物脑血管病极高危状态：糖尿病伴心血管病采用他汀类药物治疗，LDL-C降至2.07mmol/L以下/使LDL-C水平比基线时下降30%~40%冠心病患者、高血压高危患者改变生活方式；给与他汀类药物治疗

卒中一级预防阿司匹林的应用降低冠状动脉和心血管事件、心血管死亡率、全因死亡率女性卒中降低17%；女性缺血性卒中降低24%卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%~10%）进行心脑血管病预防风险足够高的女性预防首次卒中不推荐用于低危人群卒中一级预防卒中一级预防其他吸烟心房颤动其他心脏病无症状颈动脉狭窄缺乏体力活动代谢综合征高同型半胱氨酸血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态成立组委会：卫生部脑卒中筛查防治工程---心血管卒中高危人群一级预防实践工程组织委员会批准单位：卫生部卒中筛查防治工程委员会组长：霍勇(兼)副主任：梁晓峰、张茁、张澍成员：曾光、葛均波、程晓曙、马长生、王建安、赵冬、陈纪言、张健、蒋雄京名誉主任：王陇德胡大一主任：赵明钢副主任：霍勇、巢宝华成员：40家工程主任“工程〞设立专家组：量表筛查目标：25万目标高危人群颈动脉筛查目标：量表筛查目标的30%患者教育目标：100万目标高危人群一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防二级预防二级预防又称为临床前期预防，即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早〞预防措施。这一级的预防是通过早期发现，早期诊断而进行适当的治疗，来防止疾病临床前期或临床初期的变化。缺血性卒中〔诊治三重奏/TOAST分型〕高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗二级预防危险因素控制针对病因及发病机制的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常Hunt,S.C.etal.,in:AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease,p.209-35基线舒张压水平(mmHg)发生率/1,000患者年卒中

6970-7980-8990-99100-10911051015203040253545随着血压升高，卒中风险均逐步增高IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、根底血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该到达≤140/90mmHg，理想应到达≤130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化IIB中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IAIIB危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常糖尿病患者，因存在多种代谢紊乱

极易导致动脉粥样硬化病变BeckmanJA,etal.JAMA.2002;287:2570-2581GinsbergHN,etal.JClinEndocrinolMetab.2006;91:383-392

糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖血压根底上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险IA中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IA危险因素的控制高血压糖尿病脂代谢异常00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关荟萃分析：

降低LDL-C水平，卒中风险降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%他汀，通过多种机制稳定逆转斑块降脂+改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块……IA胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度到达30%-40%。伴有多种危险因素〔冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者〕的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕，应将LDL-C降至2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IA2021中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07 mmol/L〔80 mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。长期使用他汀药物总体上是平安的。中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160二级预防危险因素控制针对病因及发病机制的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗IA中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IIBIIICIAIAIVD大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗：颅内外动脉狭窄血管内治疗〔CAS〕中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IIBIIBIVD二级预防危险因素控制针对病因及发病机制的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗对于心房颤抖〔包括阵发性〕的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心房颤抖：中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IAIAIA急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在急性心肌梗死和左心室血栓：中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IIBIA1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤抖，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在，不建议在抗凝治疗的根底上加用抗血小板药物治疗，以防止增加出血并发症的风险2.对于已标准使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的根底上加用抗血小板药物治疗3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤抖和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗瓣膜性心脏病：IIIC5.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在；6.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在；7.对于已使用抗凝药物治疗，INR到达目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗。瓣膜性心脏病：IIB1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物〔控制〕或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发；2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗：中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IIIC二级预防危险因素控制针对病因及发病机制的治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA动脉粥样硬化小动脉闭塞其他少见原因原因不明非心源性缺血性脑卒中和TIAIAIAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗：中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2021；43〔2〕：154－160IA对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA的复发。非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤等抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用：中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血