生殖系统特异性感染-孙丽洲2

生殖系统特异性感染

生殖道感染reproductiontractinfection〔RTI〕是妇产科最常见的疾病WHO将其定义为：正常存在于生殖道的微生物或外界微生物在医疗操作或性接触中进入生殖道引起的感染。包括内源性、医源性及性传播性感染。我国育龄妇女生殖道感染达50%左右,城市与农村的感染率相似。RTI种类繁多,流行广泛,发病率逐年上升。RTI严重危害着母婴健康，可导致盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果，其存在还可以促进HIV的感染和传播。【细菌性阴道病】(BacterialVaginosis，BV)BV是一种常见的妇科感染是一种正常阴道乳酸杆菌数量减少,阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌等兼性厌氧、厌氧菌数量增加引起的无阴道黏膜炎症表现的综合征。【流行病学特点】

国外报道在不同的国家BV的发病率在5%～51%，国内报道流行率在15%～50%，较易复发。主要表现：阴道分泌物增多和外阴异味常在性活泼人群中高发,局部病情迁延不愈，

临床上，以BV联合测定试剂盒，检测H202

、白细胞酯酶和唾液酸苷酶，

此法操作步骤简便快速,阳性标准明确,特异性强,

能同时进行多个标本检测,

适用于临床筛选,所以在标本多的医院被积极推广。治疗目前治疗仍是主要口服或局部放置抗生素药物,短期疗效满意,但停药后易复发。为了BV的疗效,迫切需用能调整阴道微生态失调的生态制剂对BV进行治疗。抗细菌药物治疗疗美国疾病控制和预防中心(CDC)推荐

首选方案:甲硝唑500mg,口服,每日2次,共7天;或2%克林霉素(5g)阴道上药,每晚1次,共7天替代方案:甲硝唑2g,单次顿服,共1次;或氯洁霉素300mg,口服,每日2次,共7天或替硝唑2g,单次顿服,共1次。替代治疗①乳杆菌治疗BV作为一种生态疗法1931年就有报道。Parent等对BV患者给微生态制剂治疗，治愈率到达88%。大量研究说明联合应用甲硝唑和乳杆菌活菌胶囊治疗BV疗效显著。②α2干扰素阴道栓具有免疫调节活性作用，可以促进组织再生修复。

外阴阴道白色念珠菌病

(vulvovaginalcandidiasis,VVC)VVC是一种常见的妇科疾病，通常是由白假丝酵母菌引起的。复发性VVC

〔recurrentVVC,RVVC〕定义：RVVC是指VVC患者经过治疗,临床病症和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现病症,真菌学检查阳性,并且1年内发作4次或以上者。美国疾病控制和预防中心2006年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次VVC,

约40%～45%的妇女患过2次或以上,

约10%～20%的妇女患复杂VVC。

危害严重影响妇女的工作及性生活,给妇女造成身体和精神上的痛苦。孕妇妊娠期易诱发VVC，从而危害孕妇自身健康,导致早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥感染及新生儿疾病等不良妊娠结局VVC的诊断主要结合发病诱因、临床表现和实验室检查综合诊断。VVC的发病诱因

有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、感染HIV及使用广谱抗生素的病史。临床上有相当多的患者并无发病诱因，白带增多、呈凝乳块状或豆腐渣样,阴部瘙痒,有时奇痒。这些病症没有一个是VVC特有的。检查时可见小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物,擦净后见粘膜红肿。外阴阴道假丝酵母菌病临床表现VVC的实验室检查①直接镜检:取阴道分泌物放在10%氢氧化钾或生理盐水湿片上,镜下可见成群的卵圆形芽孢和假菌丝。②别离培养:假设有病症而屡次湿片检查为阴性,可进行假丝酵母菌培养并进行菌种鉴定。③pH测定:具有重要鉴别意义,假设pH<4.5,可能为单纯假丝酵母菌感染,假设pH>4.5,并且涂片中有多量白细胞,可能存在混合感染。对于所有出现VVC病症和体征的女性，需进行10%氢氧化钾湿片检查。阳性者：接受治疗。阴性者：假设存在多种病症和体征，那么应考虑阴道分泌物假丝酵母菌培养，即使没有条件进行培养，也应考虑经验性治疗单纯性VVC的治疗美国疾病控制和预防中心主张短期局部用药治疗单纯性VVC局部应用唑类药物比制霉菌素更有效VVC一般不通过性生活传播，不推荐性伴侣接受治疗，倘假设反复感染时应考虑性伴侣治疗。阴道内用药(1)咪康唑栓剂：每晚1粒(100mg),连用7～10日或每晚1粒(200mg),连用3日；(2)克霉唑栓剂：每晚1粒(150mg),连用7日或每日早、晚各1粒(150mg),连用3日(3)制霉菌素栓剂：每晚1粒(10U),连用10～14日。

目前不主张进行阴道冲洗!!!

因它破坏了正常的阴道菌群导致菌群失衡!!!

外阴炎

外用药：涂咪唑类抗真菌制剂如：克霉唑霜,咪康唑霜益康唑霜等全身用药：氟康唑150mg单剂量1次口服

复发性VVC的治疗初始治疗

治疗方案维持治疗

初始治疗：疗程应延长至7～14日，如7～14日的局部治疗或氟康唑口服，每3天1次，共3次维持治疗：美国CDC推荐的治疗是每周口服氟康唑〔100、150或200mg〕，连续六个月

即使经过长期治疗,仍有30%～40%的患者反复发作。

重度VVC的治疗

美国CDC推荐：

局部外用唑类药物7～14日,或口服氟康唑150mg，并在首次用药72小时后,再次口服氟康唑150mg。妊娠期VVC的治疗禁用口服抗真菌药。

美国食品药品局(FDA)仅批准用克霉唑及咪康唑治疗妊娠期VVC。治疗以局部治疗为主,克霉唑栓剂,每晚1粒,共7日。其他治疗方法乳酸杆菌治疗：据研究：乳酸杆菌可产生细菌素阻止假丝酵母菌增殖发芽和抑制抗生素直接刺激假丝酵母菌生长的作用,说明乳酸杆菌具有预防和治疗RVVC的作用。

氟康唑联合定君生〔乳酸杆菌活菌制剂〕可有效降低RVVC的复发率滴虫性阴道炎

〔Trichomonasvaginalis，TV〕定义滴虫性阴道炎〔TV〕是由阴道毛滴虫引起的女性生殖道炎症，是最常见的性传播疾病之一。危害病症和体征滴虫性阴道炎的诊断传播途径：TV可经性交直接传播以及通过公共浴池、游泳池、衣物等间接传播。病史：患者假设有不洁性生活史或使用卫生条件较差的公共浴池、便器等,有助于诊断。阴道分泌物增多及外阴瘙痒,分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味①阴道分泌物湿片显微镜检查：是滴虫性阴道炎最常用的诊断方法；②染色法悬滴法不能确诊时用1%的甲酚基蓝生理盐水溶液染色。③培养法

当临床高度可疑滴虫感染,以上两种方法都不能找到滴虫时,培养法的准确率最高,是诊断的金标准。滴虫性阴道炎的治疗

滴虫除感染阴道外,还可侵犯尿道或尿道旁腺,甚至膀胱、肾盂等部位，故滴虫的治疗应首选全身治疗。

抗滴虫治疗

甲硝唑是治疗滴虫感染的有效抗生素，静脉给药效果并不优于口服用药。替硝唑的半衰期是甲硝唑的2倍且不良反响低于甲硝唑，可用于甲硝唑耐药病例的治疗。单独局部用药疗效不如全身用药

推荐方案:甲硝唑2g顿服或替硝唑2g,单次口服替代方案:甲硝唑500mg,2次/d,连服7日或替硝唑500mg,2次/d,连服7日

不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药:

甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,连用7日。性伴侣治疗

TV主要由性行为传播,性伴侣应同时治疗性伴同时接受治疗可增加治愈率。治疗期间禁止性交。妊娠期和哺乳期TV的治疗

妊娠合并TV的治疗为甲硝唑2g顿服。在应用甲硝唑时,最好取得孕妇及家属的知情同意。以前认为哺乳母亲不能给药,但FDA准许单一剂量治疗TV,用药后暂时中断哺乳24小时。

咨询要点：阴道分泌物性状、常规检测、注意混合感染滴虫性阴道炎、细菌性阴道病可口服治疗阴道假丝酵母菌感染局部治疗杜绝阴道冲洗治愈后即可妊娠低风险【生殖道沙眼衣原体感染】

(chlamydiatrachomatisCT)

流行病学特点沙眼衣原体(CT)感染是一种常见的性传播疾病在美国及欧洲,CT感染已超过淋病成为性传播疾病的首位病原体,我国CT感染率也逐年上升。危害感染途径

以性传播为主其次是手、眼或污染的衣服间接感染病症和体征CT感染的诊断常见好发部位局部充血、水肿、糜烂,脓性分泌物急性期常见泌尿系感染,尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿,压迫可见白色稀薄液体流出,此为典型病症。③急性输卵管炎及盆腔炎④肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)患者既往有淋病或衣原体感染史突然出现类似胆囊炎的右上腹疼痛、发热、恶心或呕吐检查有局限性腹膜炎的体征腹腔镜下观察到腹膜炎及肝脏周围炎实验室检查

国外学者认为应该对年龄≤25岁的年轻妇女或高危妇女以及所有孕妇进行衣原体筛查。美国CDC建议在检测衣原体的同时也应该进行淋病奈瑟菌的筛查，因为20%～40%淋病可同时合并沙眼衣原体感染。①直接镜检法取患者分泌物涂片后行Giemsa染色,查找衣原体包涵体方法简单,迅速阳性率不高，需排除淋病奈瑟菌感染。该法是诊断CT感染的“金标准〞特异性几乎是100%价格高、费时灵敏度低70%～90%,故未能得到广泛应用。③CT抗原检测目前临床最常用的方法包括直接免疫荧光抗体〔DFA〕检测法酶联免疫吸附法DFA敏感性及特异性均在95%左右酶联免疫吸附法特异性强、且快速方便衣原体快速测定法〔theChlamydiaRapidTest就是利用单克隆抗体结合衣原体脂多糖来检测衣原体，30分钟内就可以完成检测。抗生素治疗

推荐方案--阿奇霉素1g,单次顿服或美国强力霉素100mg,口服,2次/d,7dCDC替代方案--红霉素500mg,口服,4次/d,7d或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d,7dCT感染的治疗妊娠及哺乳期感染CT的治疗

在妊娠期间禁用依托红霉素(无味红霉素)强力霉素、氧氟沙星和左氧氟沙星。应用阿奇霉素治疗CT感染是平安和有效的。

推荐方案--阿奇霉素1g,单次顿服或羟氨苄青霉素500mg,口服,3次/d,7d替代方案--红霉素500mg,口服,4次/d,7d或红霉素250mg,口服,4次/d,14d或琥乙红霉素800mg,口服,4次/d,7d或琥乙红霉素400mg,口服,4次/d,14d。性伴侣的治疗

性伴侣应检查及治疗,治疗期间均应禁止性生活。

高风险：治愈后妊娠【淋病】

〔Neisseriagonorrhoeae，NG〕定义淋病由淋病奈瑟菌〔Neisseriagonorrhoeae，NG〕引起的泌尿生殖系统的化脓性感染为主要表现的性传播疾病。

危害感染途径

以性传播为主,其次是手、眼或患者污染的衣服、器皿等为媒介物的间接感染。淋病的诊断

接触史

有婚外性行为或性伴侣有感染史，或有与淋病患者共用物品史。临床表现

新生儿淋病性角结膜炎淋病的实验室检查

①分泌物涂片检查淋病的实验室检查

②分泌物NG培养是诊断淋病的金标准对临床表现可疑、涂片阴性或需要作药物敏感试验者，取分泌物送培养，其培养阳性率为80%～90.5%此法周期长,费用高,影响因素多,故不适于筛查和流行病学调查【治疗及原那么】①应遵循及时、足量、规那么用药的原那么②性伴侣如有感染应同时接受治疗③愈后应进行随访判断疗效假设沙眼衣原体感染未排除,应给予沙眼衣原体的治疗播散性淋病

【妊娠期淋病】

妊娠期首选头孢菌素不能耐受头孢菌素者选用壮观霉素2g肌注方案。妊娠期禁用喹诺酮类和四环素类抗生素

【梅毒】

(syphilis)

定义梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播性疾病；早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期侵犯心血管、神经系统等重要脏器。危害梅毒感染可产生各种严重病症及体征，造成劳力丧失或死亡患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起晚期流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿传播途径性接触直接传播为最主要的传播途径偶有可能经接触污染的衣物等间接感染少数患者通过输入传染性梅毒患者的血液感染患梅毒的孕妇，其苍白密螺旋体可通过妊娠期胎盘感染胎儿，新生儿也可分娩通过产道时受感染临床表现后天梅毒一期梅毒—可出现硬下疳，常好发于女性生殖道；可伴有腹股沟淋巴结肿，外表皮肤无炎症表现；二期梅毒—有发热、头痛、咽痛及关节痛，继而出现皮疹；三期梅毒—出现皮肤粘膜梅毒、骨骼系统梅毒及其他系统梅毒先天〔胎传〕梅毒根本上与后天梅毒相似；不发生硬下疳；先天梅毒在胎儿期即受到感染，致胎儿的生长发育受到影响而引起后天所没有的病症。硬下疳〔阴唇部〕二期梅毒斑疹小儿二期梅毒疹〔手部〕二期梅毒扁平湿疣实验室检查检测梅毒螺旋体的方法很多：直接观察梅毒螺旋体,可准确诊断梅毒。人体感染梅毒螺旋体后,梅毒螺旋体含有外表抗原,能刺激机体产生两类抗体。一类为抗密螺旋体的特异性抗体;一类抗体能与广泛分布于生物组织中的类脂抗原发生非特异性反响,这类抗体称为反响毒,为非特异性抗体。梅毒血清学试验是梅毒诊断的最主要的实验室检查方法；根据所用抗原不同可分为两类：非梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验④快速血浆反响素环状卡片试验(RPR):该方法操作简便、迅速,适用于大量标本检测RPR试验也可作为疗效观察或随访是否复发或再感染的指标;缺点是当抗体含量过高时,易出现假阴性,还易出现生物学假阳性反响。梅毒螺旋体抗原血清试验②梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA):目前国内许多医院常用的梅毒血清确认试验试剂制备过程排除了各种非特异性反响,因此,TPHA的敏感性和特异性较高。缺点是试剂本钱较高,操作较麻烦,且易发生自凝现象和生物学假阳性。梅毒螺旋体抗原血清试验③梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)TPPA作为梅毒抗体检测确实证方法有着很高的敏感度和特异性操作较简便结果清晰易判断但价格昂贵,且结果判断难以自动化

梅毒的治疗治疗原那么：早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程标准；治疗期间应防止性生活，同时性伴侣也应接受检查和治疗一期梅毒、二期梅毒

美国CDC推荐：★治疗方案苄星青霉素,240万U,1次/周,单次肌注。

★青霉素过敏治疗方案

强力霉素100mg,口服,2次/d,连用14d;或头孢曲松1g,肌注,1次/d,连用8～10d;或阿奇霉素2g,单次口服(效果未肯定)。三期梅毒★推荐方案苄星青霉素,240万U,肌注,1次/周,共3次。★青霉素过敏强力霉素100mg,2次/d,口服,连用28d;或四环素500mg,口服,4次/d,连用28d。

潜伏梅毒病期在1年内的潜伏梅毒★推荐方案苄星青霉素240万U,单次肌注。病期在1年以上或病期不清的潜伏梅毒★推荐方案苄星青霉素,240万U,肌注,1次/周,共3次。★青霉素过敏强力霉素100mg,口服,2次/d,连用28d;或四环素500mg,口服,4次/d,连用28d。

妊娠梅毒孕妇早期梅毒治疗①普鲁卡因青霉素,80万U,肌注,1次/d,连用10～1日；或苄星青霉素,240万U,肌注,1次/周,连用3次。②青霉素过敏者，改用红霉素500mg口服,4次/d,15d。孕妇晚期梅毒治疗①普鲁卡因青霉素,80万U,肌注,1次/d,连用20日或苄星青霉素,240万U,肌注,1次/周,连用3次②青霉素过敏者，改用红霉素500mg口服,4次/d,共30d。治愈标准临床治愈—各种损害消退，病症消失。血清学治愈—抗梅毒治疗2年内，梅毒血清学试验由阳性转为阴性，脑脊液检查阴性。咨询要点：孕前常规检测高危人群男方治疗梅毒的分期治愈后妊娠【锋利湿疣】

(condylomaacumiatum,CA)

定义锋利湿疣〔CA〕：是人类乳头瘤病(HPV)感染生殖器、会阴和肛门等部位引起鳞状上皮疣状增生病变一种常见的性传播疾病。流行病学特点CA是欧美国家最常见的性传播疾病之一70年代以后呈逐年上升的趋势近10年来,我国CA的发病率呈数百倍地增长,有些地区发病数占全部STD病人的20%～31%,仅次于淋病,占我国生殖道性传播疾病的第二位危害传播途径性接触传播-----多数患者是由性交传播；

间接传播--------少数患者是通过日常生活用品如内裤、浴盆、浴巾等间接感染。母婴垂直传播--研究发现HPV可经血液、羊水及胎盘发生传播;新生儿脐血的HPV感染主要与母血的HPV感染相关;产时传播--------新生儿在通过有HPV感染妇女的产道时可受到感染。锋利湿疣的诊断主要依靠临床表现和辅助检查综合分析

临床表现锋利湿疣

〔阴阜部〕锋利湿疣〔肛周〕锋利湿疣

〔阴道〕实验室检查①组织病理检查：为锋利湿疣诊断的有效手段,并可排除恶性病变，为诊断参考“金标准〞。可见棘细胞增生活泼,挖空细胞异型性明显,核分裂象易见,表层小动脉扩张,炎性细胞浸润等但此法特异性高而敏感度差。

③阴道镜检查：放大局部组织形态,必要时辅以醋酸白试验。

④细胞学检查：是检测HPV感染的一种简便而经济的手段以典型的挖空细胞和角化不良的细胞为诊断依据特异性高,敏感性低锋利湿疣的治疗

药物治疗

化学药物治疗的主要机制是：破坏或抗增殖适用于疣体较小、数量较少时①外表化疗剂氟尿嘧啶(5-FU)抗代谢药，适用于病灶数量多、面积大的外阴、肛门锋利湿疣,对阴道锋利湿疣也适用。涂擦病灶,每日2次,7～14天为1疗程,未愈者可重复疗程。可致流产、早产并对胎儿有致畸作用,故孕期禁忌②外表化学腐蚀剂三氯乙酸适用于病程短、疣体小、分散型、带蒂的锋利湿疣直接涂抹于病灶及周围③抗病毒制剂

干扰素-α具有抗病毒作用，外用药物α干扰素凝胶或乳膏每日涂4次,连用6～8周。

咪奎莫特(im

iqu

imod)是一种新型局部免疫调节剂能刺激多种细胞因子的产生其他免疫调节剂还有白介素、左旋咪唑、胸腺肽等【妊娠期锋利湿疣】妊娠期CA用药较局限,鬼臼树脂有致畸作用5–氟尿嘧啶有动物致畸,免疫抑制剂副反响大,以上均为妊娠期禁用药。

咨询要点：性传播疾病属高危人群男方也应检查治愈后妊娠乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒〔HBV〕引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。乙肝广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。乙型病毒性肝炎无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。近年来乙肝发病率呈明显增高的趋势。临床表现

检查

乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒简称乙肝病毒。是一种DNA病毒，乙型肝炎病毒〔hepatitisBvirus〕是指引起人类急、慢性肝炎的DNA病毒我国的乙肝病毒感染率约60%-70%；乙肝外表抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。是传染性疾病，不是遗传病，已经有了平安的乙型肝炎病毒疫苗乙肝病毒在肝内繁殖复制，但是对肝细胞无明显的直接损伤作用，与机体对HBV免疫应答异常有关乙型肝炎病毒携带者

HBsAg阳性持续6个月以上，没有肝炎病症体征，肝功能等各项检查都显示正常，肝组织检查显示没有明显的异常病症，称为乙型肝炎病毒携带者。乙型肝炎病毒携带者原因：1、血液传播献血注射器等2、母婴传播随着乙肝疫苗的普及和血液传播、母婴传播逐步被阻断，今后乙肝传播会逐步减少；传播途径

1.血液传播：血液传播是乙肝传播途径中最常见的一种，比方输血过程中被感染，但是随着医学的进步，此现象得以了有效控制，但是尚未杜绝。2.医源性传播：医源性传播也就是说在就医的过程中被感染，目前多数存在的是微量注射或接种而引起的感染，要特别注意注射、接种、纹身等使用的各种医疗器具。3.母婴传播：患急性乙肝或携带乙肝外表抗原的母亲可将乙肝病毒传给新生儿，尤其携带乙肝外表抗原的母亲为主要的感染类型。乙肝免疫球蛋白可以有效地抑制乙肝母婴传播4.性传播：乙肝病毒的性传播是性伙伴感染的重要途径，这种传播亦包括家庭夫妻之间的传播。

基因检查的方法

抗原及抗体

HBV的抗原有3种：外表抗原〔HBsAg〕、核心抗原〔HBcAg〕和e抗原〔HBeAg〕外表抗原大量存在于感染者血液中，是HBV感染以及检测的主要标志。它具有抗原性，可诱导机体产生特异保护性的抗-HBs，也是制备疫苗的最主要成分。核心抗原由185个氨基酸组成，高度磷酸化，是乙肝病毒核心颗粒的唯一结构蛋白。被外表抗原覆盖，故不易在血循环中检出。核心抗原具有强免疫原性，可诱导很强的体液免疫和细胞免疫，刺激机体产生抗-HBc。e抗原为可溶性蛋白质