腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识

回盲部的右半结肠癌根治术仍需进一步论证。在淋巴结清扫范围方面，对于D3围肿瘤位于盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右侧2/3例数明显多于左半结肠癌，且预后较差[1-2]。近年来，随着胚胎发育学、解剖学、临床手术学的发展，对于腹腔镜右半结肠癌根淋巴结清扫)已形成共识，但在部分细节问题上仍存1.1肠管切除范围的共识以肿瘤外周缘算起，远近两端各切除10cm正常肠管，而不考虑灌注血管位置因和淋巴结清扫范围，这也是目前临床应用最广泛的指导原则[3]。“10+5”原则具体为：(1)肿瘤由1支动脉供血，且供血动脉位于肿瘤正上方，应切除距离肿瘤外周缘两侧各10cm的正常肠管和肠旁淋巴结。(2)肿瘤由1支动脉供血且供血动脉不在肿瘤正上方，但与肿瘤的距离10cm,应切除距肿瘤边缘最近的动脉以远5cm及对侧距离肿瘤<10cm,则动脉侧切除距供血动脉5cm的正常肠管和肠旁淋巴结，另一侧切除距肿瘤10cm的肠管和肠旁淋巴结。(3)若距离肿瘤10cm的两侧范围内有2支动脉供血，则分别切除距供血动脉5cm的肠管和肠旁淋巴结。(4)若肿瘤两侧的供血动脉距离均>10cm,应切除距肿瘤边缘最近的动1.2肠管切除范围的争议Nicholas等[4]的研究结果表明，CME的切除标本肠管长度大于D3根治术，其3根治术更大、更彻底，理论上更接近肿瘤根治原则的要求，但已有的临床研究1.2.2腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术结肠切除术(laparoscopic并应用于临床。丁克峰团队自2021年起开展了单中心Ⅱ期单臂临床试验及双中腔镜保留回盲部右半结肠切除术与传统腹腔镜右半结肠切除术治疗肝曲结肠癌2.1淋巴结清扫范围的共识根据《中国结直肠癌诊疗规范》,结肠癌手术需要区域淋巴结[5]。区域淋巴结包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结共3站，其中系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。对于上述3站区域淋巴结上动脉(SMA)供血区域所属结肠，故实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下3站：(1)清扫肠旁淋巴结(第1站)。根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管。(2)清扫中间淋巴结(第2站)。清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。(3)清扫中央淋巴结(第3站)。清扫SMA2.2淋巴结清扫范围的争议D3根治术是从淋巴结的分布角度描述内侧界，目前的主流观点是肠系膜上扫时应包括此区域的淋巴结[6]。目前，关于以SMA左侧缘为内侧界进行淋巴率均明显高于SMV组[7]。笔者团队近期完成的一项多中心回顾性临床研究(NCTO4518449),共纳入1278例行腹腔镜D3根治术的右半结肠癌病人。短期结果2.2.2幽门下和胃网膜弓淋巴结清扫相关治疗指南提供足够范围的淋巴结清扫[9]。然而，随着手术技术成熟和器否需要常规行幽门下和胃网膜弓淋巴结(infrapyloricandgastroymphnodes,IGLN)清扫。根据日本《大肠癌处理规约》,IGLN包括幽门下淋巴结(No.206)与胃网动脉根部到胃大弯第一分支与胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉汇合区域的对于右半结肠癌扩大根治术，IGLN清扫的出血量高于其他组淋巴结[10]。并术时间延长，增加相关风险[11]。因此，多数学者认为，对于局部进展期结肠肝曲癌和横结肠癌，术前检查或术中发现异常肿大淋巴结时，建议清扫IGLN。结肠肝曲癌和横结肠癌发生IGLN转移的可能性为9%~其中16例结肠肝曲癌有2例发生幽门下淋巴结转移[12-13]。IGLN阳性的高2.2.3腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术的淋巴结清扫0.211、212、223淋巴结转移，近端横结肠癌主要经No.221、222、223淋巴结转移，而No.201、202、203淋巴结发生转移风险结肠切除术中保留回结肠血管，沿回结肠静脉(ICV)和回结肠动脉(ICA)根部淋巴结(结肠支)。腹腔镜保留回盲部右半结肠切除术的肿瘤学根治效果以及手[J].CACancerJClin,2022,72(1):7-33.[2]BartonMK.Primarytupracticeofhereditarycolorectalcancer26(8):1353-1419.alcoloniccancersurgery:ComparropeancompletemesocolicexcisionwithcentralJClinOncol,2012,30:[5]国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会.国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].中国实用外科杂志，2023,43(6):602-d3areaoftherightmeectcancerresection.Apostmortemstudy[J].DisCo56(12):1381-1387.疗右半肠癌的临床价值比较[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),202[9]AndrewE,AmynH.Completemesocreviewoftheliterature[J].IntJColorecta