肝硬化诊断和治疗指南

肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性（如先天性肝纤维化（如结节性再生性增生）造成的肝功效衰竭（血清白蛋白减少、胆硷酯酶活力减少、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等体现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先造成肝脏纤维结缔（纤维化实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一种持续的动态过程，在临床上无法将两者截然分开。根据肝脏功效储藏状况可分为：①代偿性肝硬化指早期肝硬化，普通属35g/L<35µmol/LASTASTALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中Child-PughB、C白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35µmol/L，ALTAST根据肝脏炎症活动状况，可将肝硬化分辨为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床ALT并伴在门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊疗B（一）肝纤维化和肝硬化的诊疗办法1．组织病理学检查：肝活检组织病理学检查1994年国际慢性肝炎新的分级、分期原则建议将肝脏纤维化作为病情分期的根据，与分级(重要是炎症、坏死的程度)分别评分。现在国际上惯用的干组织评分办法涉及Knodell,Scheuer,Ishak,Metavir,Chevallier1995王泰龄专家也发表了改善了的肝纤维化的半定量积分系统。运用常规HE染色和多个细胞B验和临床－病理对照研究发现了不少对判断肝纤维增生有一定价值的血清指标。国内应用较多有血清III型前胶原氨基端肽(PIIINP)、IV(CIV)、层连蛋白P1(Lam)、透明质酸(HA)在临床研究中这些指标和肝组织病理学纤维化程度也有较好的有关性，由慢性肝炎、肝纤维化到肝硬化逐步升高，如能除外肝外疾病及肝脏炎症活动的影响，对诊疗干纤维化有一定协助。但是各组之间有较多的重叠，仅凭一次成果难以做出必定的诊疗，并且现在国内这类试剂盒亟需原则化并提高其稳定性。联合应用多项指标综合判断、并进行动态测定可3BCT、磁共振成像(MRI)等能够发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实质的回声不均匀增强或CT和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉高压的征象。彩色多普勒超声检查或放射性核素扫描能够测定肝脏动脉和门脉的血流量及功效性门体分流状况。尽管不少研究发现肝脏超声半定量打分与肝组织纤维化分级有良好的有关性，但是现在来说对早期肝硬化不够敏感，对于（三）肝硬化的诊疗思路等严重并发症者，临床很容易做对的诊疗。这些病人常有肝功效衰竭及门脉高压的典型症腹水症或腹部移动性浊音，外周血白细胞及血小板计数明显减少、凝血酶原活动度减少、血清白蛋白<35L，A/G1.0，胆红素>35L，AST>L，BCT可见肝脏缩（144诊疗较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。其血清白蛋白和胆红素可仍在正常范畴内，但血清TALT,血小板可有不同程度的下降；BCT查可见食管胃底静脉曲张。通过对这些资料进行综合分析普通可做出诊疗。有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，而肝活检病理学显示已有典型的肝硬化结节形成。也有个别病人已出现门脉高压的体现如食管胃底静脉曲张，但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，这可能病变不均一或和肝活检取材过小有关。在这种状况下还应当考虑病（病由于什么？根据具体的病史、血清病毒学标志物、生化指标（本身抗体检查、血清铜蓝蛋白、角膜K－F环及24小时尿铜、血清转铁蛋白饱和度、血ALTALT文献中有多个对肝硬化患者进行肝功效进行分级的办法，但应用最为广泛者仍为1973年英国King’sCollegePughChildChild-Pugh分级（表。（四）有关肝脏功效的综合评定1.为了评定肝脏功效与否良好，如肝功受损其严重标结合起来，建立一种评定原则。60年代以来，这方面为断有所进展，但尚未臻完善。601964两位外科医生ChildTurcotte将肝硬化患者的肝脏功效分为三级，简称CTC（Child-TurcotteClassification。肝功指标ABC血清胆红素（mg/dl）血清白蛋白（g/dl）腹水神经系统状态异常营养状态<2.0>3.5无无佳2.0-3.03.0-3.5易控制轻良>3.0<3.0难控制重差（消瘦）1973King’sCollegeR.N.H.PughChild1，2，35155-6CTCChild-Pugh肝功严重度分级（Pugh,1973）临床及系列化测定异常程度的分数脑病*腹水胆红素（mg/dl）白蛋白（g/dl）凝血酶原时间（延长秒数）PBC时胆红素无无1-3.51-41-41-2度轻2-32.8-3.54-64-103-4度中档>32.8>6按1966Treu,Buvns,Saunders原则1983谷丙转氨酶一项（<40,40-80,>80。我科钱林学医师等曾随访住院肝硬化患者32例，对临床、实验室检测各项指标进行分析应用与生存时间有关分析，以Kplan-MeierCX7有独立预后意义：白蛋白、腹水、脑病、总胆红素、出血次数、血小板和年纪。如患者出4<25/>2.0mg/dl1>2>602-3在单变量伴发肝硬化患者，如伴发大块性（全小叶性）或亚大块肝实质性坏死者，依全国病毒性肝炎防治方案（9）之规定，属于伴发慢性重型肝炎，根据临床体现又可分为早、中、晚期。七治疗 （一）去除致病因 对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因：（1）酒性肝硬化者必需绝对戒酒。其它病因所致肝硬化亦应禁酒。有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫之治疗。对于有先天性肝疾患者，如肝豆状核变性，重要在于提高警惕，予以鉴别，（）BAIFN6的患者（41BDNA（+）乙肝患者则不适宜用IFIFN（e既可用于代偿的、也可用于失代偿肝硬化患者，可收到一定抗病毒效果，普通说患者可耐受。有报告说，治疗ChildB或C352例治疗六个月后ChildPugh2756mivune既要看到它能克制病毒复制的疗效与较安全的特点，临床上也不要无视停药后的复发，特YMD（二）状况，供应肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。（1）休息：代偿期的肝硬化可自觉疲劳为宜。（2）饮食：肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制对重症者可应用肠内营养制剂，这类制剂以全方面均衡营养配方为原则根据病情，调节入量，避免过多蛋白及氨的摄入。对于不能进食者，可静点葡萄糖溶液，内加适量胰岛素及氯化钾或给以静脉内营养。 高蛋白饮食以每日公斤体重g蛋白质为宜可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果必要时口服复合维生素制剂严禁饮酒对有肝性脑病先驱症状者应限制蛋白摄入有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管粘膜引发出血，消瘦者宜适宜增加体重，但不能过于肥胖或体重增加过快，以免促发脂肪肝。（）限制钠的摄入：肝硬化患者宜进少盐饮食，特别有腹水者更应限制钠的摄入。（三）抗纤维化治疗1．有关抗纤维化的治疗研究的近况，本书在“肝纤维化”一章一词。本病在中医书籍中相称于胁痛、鼓胀、癥瘕积聚等证。199112国内近30（复方81（319方，复方鳖甲软肝片，疏肝理脾片等等。我科