儿科护理学第三章-小儿营养与营养紊乱患儿的护理

第三章 小儿营养与营养紊乱患儿的护理儿科护理第一节能量与营养素的需要第二节婴儿喂养目录1．熟悉小儿能量及各营养素的需要。2．掌握母乳喂养优点及护理。3．掌握牛乳的特点、改造奶及需乳量、奶粉的配制比例。4．熟悉人工喂养的护理，了解部分母乳喂养方法。5．掌握辅食的添加原则，熟悉辅食添加的顺序和种类。学习目标第一节能量与营养素的需要一、能量的需要（一）基础代谢小儿基础代谢能量约占总能量50%～60%。（二）食物的热力作用婴儿进食蛋白质多，此项约占总能量7%～8%；年长儿约5%。第一节能量与营养素的需要一、能量的需要（三）活动消耗婴儿活动消耗约占总能量15%，并随年龄增加而增加。（四）生长所需此项为小儿特有，婴儿期约占总能量25%～30%，以后随年龄增长减少，青春期又增加。（五）排泄损失该能量损失不超过总能量10%第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（一）产能营养素蛋白质主要功能：构成人体组织和器官的重要成分，次要功能供能，占总能量的10%～15%。需要量：母乳喂养者约2g/kg.d，牛乳喂养者3.5g/kg.d；1岁后减少，青春期又增加，成人约1.1g/kg.d。第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（一）产能营养素脂类主要功能：提供能量、提供必需脂肪酸、促进脂溶性维生素吸收、防止散热和保护器官。需要量：婴儿4～6g/kg.d，婴儿期脂肪供能约占总能量35%～50%。随年龄增长下降，但仍占总能量25%～30%。第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（一）产能营养素糖类主要功能：最主要供能物质。需要量：婴儿10～12g/kg.d，＞2岁膳食中糖类应占总能量55%～65%。第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（二）非产能营养素维生素主要功能：调节人体新陈代谢，但不产生能量。维生素分类：脂溶性（VitA、D、E、K）水溶性（VitB族、VitC）两大类儿童容易缺乏：VitA、D、C、B1第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（二）非产能营养素维生素矿物质常量元素主要功能：参与机体构成，维持体液渗透压、调节酸碱平衡，但不提供能量。常量元素：每日膳食需要量＞100mg的元素称之，除氢、氧、氮、碳四种基本元素外，钙、磷、镁、钠、钾、氯、硫亦为常量元素。第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（二）非产能营养素维生素微量元素主要功能：酶、维生素必需的活性因子，构成或参与激素作用，参与核酸代谢。微量元素：铁、铜、锌、碘及氟，铁、碘、锌缺乏症是最主要微量营养素缺乏病。第一节能量与营养素的需要二、营养素的需要（二）非产能营养素维生素其他膳食成分膳食纤维主要功能：吸收大肠水分，软化大便，增加粪便体积，促进肠蠕动等。来源：婴幼儿从谷类、蔬菜、水果中获取。水主要功能：参与新陈代谢和体温调节活动。需要量：婴儿需水量约150ml/kg.d，以后每3岁减去25ml/kg，成人约50ml/kg.d第二节婴儿喂养母乳喂养部分母乳喂养人工喂养辅助食品的添加第二节婴儿喂养一、母乳喂养母乳喂养优点1．营养丰富、比例合适、满足生长需求2．增强免疫力3．良好的心理-社会反应4．喂哺经济方便5．有益母亲健康6、其他第二节婴儿喂养一、母乳喂养母乳喂养的护理哺乳方法（1）开奶时间与哺乳次数（2）方法注意事项（1）做好乳房和乳头护理（2）母乳喂养禁忌症断乳时间第二节婴儿喂养一、母乳喂养部分母乳是指母乳与牛乳或其它代乳品混合使用的一种喂养方法，又称混合喂养，分补授法和代授法两种。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养乳品及代乳品1．牛乳是最常用的乳品，蛋白质以酪蛋白为主，入胃后形成较大的凝块，不易消化；不饱和脂肪酸少，缺乏脂肪酶，较难消化；乳糖以甲型乳糖为主，有利大肠杆菌生长；牛乳缺乏各种免疫因子，患感染性疾病机会较多。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养乳品及代乳品1．牛乳是最常用的乳品，（1）牛乳改造通过稀释、加糖（5～8g/100ml）、煮沸使牛乳适合婴儿营养需求与消化。（2）乳量计算婴儿能量按每日110kcal（460kJ）/kg，需水量按每日150ml/kg计算。8%糖牛乳100ml约供能100kcal，婴儿每日需8%糖牛乳110ml/kg。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养乳品及代乳品2．配方奶粉人工喂养和婴儿断母乳时首选配方奶。一般一平勺配方奶4.4g加温开水30ml（重量比为1:7）冲调成乳汁。3．全脂奶粉按重量比例1:7（1g乳粉加7ml水）或按容积1:4（1勺乳粉加4勺水）配成全乳。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养乳品及代乳品4．羊乳蛋白质凝块较牛奶细而软，脂肪颗粒大小与人乳接近，更易消化。缺点含叶酸很少，长期羊乳喂养儿易患营养性巨幼细胞性贫血。5．代乳品如豆浆、豆浆粉等，营养比谷类高，但不易消化，适于奶制品获得困难地区或过敏婴儿。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养人工喂养的护理1．调整乳量按食欲、体重增减及粪便性状增减食量，忌过少、过稀，或过多、太浓。2．乳液低温保存，哺喂后洗净、煮沸配制乳液的食具。3．加糖补充糖类和热能不足。4．哺喂时将乳汁滴在成人手腕进行测试。第二节婴儿喂养一、母乳喂养人工喂养人工喂养的护理1．调整乳量按食欲、体重增减及粪便性状增减食量，忌过少、过稀，或过多、太浓。2．乳液低温保存，哺喂后洗净、煮沸配制乳液的食具。3．加糖补充糖类和热能不足。4．哺喂时将乳汁滴在成人手腕进行测试。第二节婴儿喂养二、营养不良【病因】1.喂养不当喂养不当导致长期摄入量不足是婴幼儿营养不良的主要原因，常见母乳不足而未及时添加其他乳品、奶粉配制过稀、突然停奶而未及时添加辅食，长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主、缺乏蛋白质和脂肪；较大儿童的营养不良多为小儿偏食、挑食、吃零食过多等引起。2.消化吸收不良消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化和吸收。3.需要量增加早产、双胎或多胎；急、慢性传染病的恢复期；生长发育快速时期等蛋白质相对不足可引起营养不良4.消耗量过大慢性疾病如糖尿病、结核病、肾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多第二节婴儿喂养二、营养不良【病理生理】由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗，体温偏低；蛋白质供给不足或消耗过多致体内血清蛋白浓度下降、出现低蛋白水肿；脂肪消耗致体内血清胆固醇浓度下降、可造成肝脏脂肪浸润及变性；糖原不足或消耗过多致低血糖；各系统器官退行性病变及功能低下，免疫功能下降。【临床表现】体重不增是营养不良的早期症状，继之体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮下脂肪减少的顺序；首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊部；腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。第二节婴儿喂养二、营养不良【实验室检查】血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变。胰岛素样生长因子1(IGF1)水平下降，是诊断蛋白质营养不良的较好指标；多种血清酶如淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活性下降。血清胆固醇、血糖降低，各种维生素及微量元素浓度皆可下降。【治疗原则】去除病因，积极治疗原发病。迅速纠正急症问题，如严重脱水、休克等。控制继发感染和并发症，调整与补充营养物质，促进消化功能的改善。第二节婴儿喂养二、营养不良【护理评估】1.健康史了解患儿的喂养史、饮食习惯和生长发育情况。是否为双胎、多胎、早产。有无喂养不当、母乳不足史；有无消化系统解剖或功能上异常以及急、慢性疾病史。2.身体状况测量体重、身长（高）与皮下脂肪厚度，并与同年龄同性别、正常标准小儿比较。了解小儿精神状态有无改变，有无肌张力减低、水肿；是否伴有维生素和矿物质缺乏的症状；判断营养不良及其程度。3.心理-社会状况评估家长对营养不良疾病的性质、发展。预后以及防治的认识程度，家庭经济状况等。4.辅助检查结果分析血清总蛋白、白蛋白浓度有无下降，血清酶的活性、胆固醇水平是否降低，有无维生素及微量元素浓度下降。第二节婴儿喂养二、营养不良【护理诊断】1.营养失调:低于机体需要量与能量、蛋白质长期摄入不足、吸收障碍和消耗过多有关。

2.有感染的危险与机体免疫功能低下有关。

3.潜在并发症低血糖、营养性贫血、维生素缺乏。4.知识缺乏家长缺乏营养知识和正确的小儿喂养知识.【护理目标】

1.患儿摄入足够的营养素，体重逐渐恢复正常标准。

2.患儿不发生感染、低血糖、贫血等并发症。

3.家长能说出小儿营养及喂养的有关知识，能正确运用喂养方法。第二节婴儿喂养二、营养不良【护理措施】1、促进营养平衡饮食管理：原则为循序渐进，逐步补充。同时要根据患儿病情轻重和消化功能调整饮食的量和种类。补充营养2.促进消化、改善食欲3.预防感染实行保护性隔离,保持室内环境卫生、舒适。保持皮肤清洁干净，做好口腔护理。防止交叉感染。4.密切观察病情5.健康教育第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【病因】

1.能量摄入过多是本病的主要原因，如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多。超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内、导致肥胖。

2.活动量过少是发生肥胖症的重要因素，虽然摄入不多，但消耗减少也可导致肥胖。

3.遗传因素肥胖有高度的遗传性，父母皆肥胖的后代肥胖率高达70％～80％；双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率40％～50％。双亲正常的后代肥胖只有10%～14%。

4.其他疾病、进食过快、精神创伤和心理因素等均可引起小儿肥胖。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【病理生理】肥胖患儿可发生代谢及内分泌改变：（1）对环境温度变化的反应不敏感，有低体温现象；（2）血脂和血尿酸水平增高，易并发动脉硬化、高血压、冠心病、痛风等疾病；（3）血清生长激素减少，男性雄激素水平下降，女性雌激素水平增加等。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【临床表现】肥胖多见于婴儿期、5～6岁和青春期，患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。因肥胖致行动不便，不爱运动。易疲劳、常出汗，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸扩展和膈肌运动，使肺换气量减少，造成缺氧、气急、紫绀、红细胞增多，心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖－换氧不良综合症。体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，分布均匀，以颈、肩、乳、胸、背、腹、臀为明显。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【实验室检查】甘油三脂,胆固醇可增高；严重者β脂蛋白也增加。常有高胰岛素血症；血生长激素水平降低。超声波检查常有脂肪肝。【治疗原则】限制饮食，增加活动，解除精神心理障碍。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【护理评估】1.健康史评估患儿有无喜好甜食、油腻等高能量饮食的习惯，平时运动情况；有无家族肥胖史，有无导致患儿精神创伤和心理障碍的因素。2.身体状况测量体重、身长（高）与皮下脂肪厚度及皮下脂肪的分布情况，评估肥胖的影响因素及并发症。3.心理-社会状况评估患儿是否有孤僻、胆怯、自卑的心理；评估家长对肥胖危害的认识程度。4.辅助检查结果分析甘油三脂、胆固醇、β脂蛋白有无增高；血生长激素水平有无降低。超声波检查有无脂肪肝。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【护理诊断】1.营养失调高于机体需要量，与进食高能量食物过多、活动少有关。2.自我形象紊乱与肥胖造成自身形体变化有关。3.社交障碍与肥胖造成心理障碍有关。4.知识缺乏患儿及父母对合理营养知识的认识不足。【护理目标】患儿进食量逐渐减少，运动量逐渐增加、并能持之恒。患儿心理障碍解除，自信心增强。家长能掌握正确的喂养知识。第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【护理措施】1.控制饮食在满足小儿基本营养和生长发育的前题下，限制患儿每日能量的摄入，其摄入量应低于机体消耗的总能量，选择高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。宜选用体积大、饱腹感明显而能量低的蔬菜类食物，如萝卜、莴苣、冬瓜、竹笋等。尽量避免油炸食品和甜食。2.增加运动是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的且易于坚持的运动。如游泳、散步，乒乓球等，每日坚持运动不少于30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为宜。运动要循序渐进，持之以恒。3.缓解心理压力鼓励患儿建立自信心，让患儿参与制定饮食控制和运动计划，自觉接受治疗。解除精神负担，消除自卑心理。建立健康的生活方式。为患儿多创造参加社会交往的机会。4.健康教育第二节婴儿喂养三、小儿单纯性肥胖症【实验室检查】血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变。胰岛素样生长因子1(IGF1)水平下降，是诊断蛋白质营养不良的较好指标；多种血清酶如淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活性下降。血清胆固醇、血糖降低，各种维生素及微量元素浓度皆可下降。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【病因】1.体内储存不足母亲妊娠期、特别是妊娠后期母亲患严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻以及早产、双胎等均可使婴儿体内维生素D储存不足。2.日光照射不足皮肤内7-脱氢胆固醇需经紫外线照射才能转化为维生素D3，因紫外线不能通过玻璃窗，如婴幼儿缺乏户外活动即导致内源性维生素D生成不足；大城市中高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃亦会吸收部分紫外线；冬季日照短、紫外线较弱，容易造成维生素D缺乏。

3.维生素D摄入不足天然食物中维生素D含量较少，不能满足小儿生长发育的需要；若不及时补充维生素D如鱼肝油、蛋黄、肝等食物，易患佝偻病。4.生长发育过快早产或双胎婴儿体内贮存的维生素D不足，且出生后生长速度快，需要维生素D多。易发生维生素D缺乏性佝偻病。5.疾病与药物的影响第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【发病机制】维生素D缺乏致肠道对钙、磷吸收减少，使血中钙、磷含量下降。血钙下降刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，使旧骨脱钙增加，释放骨钙入血，使血钙维持在正常水平或偏低，而血磷降低，使钙磷乘积下降，组织钙化过程发生障碍，成骨细胞代偿增加，造成局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶分泌增多，发生一系列骨骼和血生化改变第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【临床表现】1.初期(早期)多见于6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。主要表现神经兴奋性增高，如易激惹、烦恼、夜间啼哭、睡眠不安、汗多刺激头皮而摇头、出现枕秃等。2.激期(活动期)主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。（1）骨骼改变；1）头部：3到6月婴儿的佝偻病以颅骨改变为主。2）胸部：胸廓骨骼改变多见于1岁左右患儿。3）四肢：腕、踝部畸形多见于6个月以上小儿。4）脊柱、骨盆：可出现脊柱后凸、侧弯或扁平骨盆等。（2）肌肉关节松弛：全身肌张力低下，肌肉关节松弛，小儿颈项软弱无力，坐、立、行等发育较晚，腹部膨隆，如蛙形腹。（3）神经、精神发育迟缓：重症患儿脑发育受累，条件反射形成慢，情感、动作及语言发育落后。3.恢复期经适当治疗后，临床症状和体征逐渐减轻；实验室、X光检查逐渐好转或接近正常。4.后遗症期多见于2岁以上儿童。此期临床症状消失，只留下不同程度的骨骼畸形。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【实验室检查】1.生化检查初期血钙可正常或稍低，血磷降低，钙磷乘积稍低；碱性磷酸酶正常或增高。活动期血钙可稍低，血磷和钙磷乘积明显降低，碱性磷酸酶增高。恢复期及后遗症期生化指标趋于好转至正常。2.X线检查骨骺端明显增宽，临时钙化线模糊或消失，呈毛刷样、杯口样改变，骨密度减低。【治疗原则】主要控制活动期，防止骨骼畸形。供给含维生素D丰富的食物，多晒太阳。给予维生素D制剂及根据病情补充钙剂。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理评估】1.健康史了解孕母是否有缺少维生素D的情况;小儿出生状况,如是否早产或多胎;喂养情况及日光照射情况，以及疾病和用药史。2.身体状况根据小儿年龄不同重点评估该年龄易出现的骨骼变化，以及神经、精神症状；根据血生化及X线检查结果，评估患儿所处的疾病阶段。3.心理－社会状况3岁以下小儿心理问题不明显，重症儿常留有骨骼畸形，容易引起自卑等不良心理活动，从而影响其心理健康及社会交往。评估家长对佝偻病的了解程度。4.辅助检查结果根据血钙、血磷、钙磷乘积和碱性磷酸酶及X线检查结果分析患儿现处于疾病的哪一期。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理诊断】1.营养失调低于机体需要量与日光照射少，维生素D摄入不足有关。2.潜在并发症骨骼畸形，维生素D中毒。3.有感染的危险与免疫功能低下有关。4.知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理目标】

1.患儿维生素D缺乏的表现减轻或消失。

2.患儿不发生感染、维生素D中毒及骨骼畸形，或有骨骼畸形者能得到矫正。

3.家长能说出本病的预防和护理要点。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理措施】1.补充维生素D增加户外活动、给于富含维生素D的食物、按医嘱给维生素D佝偻病的预防胎儿期（孕母）：①多晒太阳；②多食富含钙、磷、维生素的D食物；③妊娠后期补充维生素D口服800U/日婴幼儿期：①日光浴：生后2～3周起，1～2小时/日。②合理喂养：提倡母乳喂养、及时添加辅食；③补充维生素D：生后2周开始口服，早产、双胎、低出生体重儿800U/日，3个月后改为400U/日。足月儿400U/日至2岁；夏季可暂停服用。第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理措施】2.预防骨骼畸形和骨折衣着应柔软，宽松；避免久坐、久站、过早行走；护理操作时忌重压、强力牵拉。3.预防感染第二节婴儿喂养三、维生素D缺乏性佝偻病【护理措施】4.健康教育向家长介绍佝偻病的预防及护理知识，宣传母乳喂养，指导户外活动。指导正确使用维生素D预防中毒，严格遵守维生素D的用量，密切观察有无中毒症状，如食欲减退、倦怠，烦躁等，若出现中毒症状应立即停用维生素D，及时就医。介绍矫正骨骼畸形的方法：对已有骨骼畸形的患儿，向其家长示范矫正方法，胸部畸形可让患儿做俯卧位抬头展胸运动，下肢畸形可进行肌肉按摩；“o”型腿按摩外侧肌群，“x”型腿按摩内侧肌群，以增加肌张力，矫正畸形。行手术矫正者，指导家长正确使用矫形器具。以下为：护理学的概念及范畴学习目标掌握护理学的四个基本概念含义；掌握护理专业的特征、护理专业的工作范畴；掌握护士的角色特征；熟悉护理概念的演变；了解专业护士应具备的基本素质；一、护理的概念护理(nursing)一词来源于拉丁文”Nutricius”，原义为哺育小儿，包含保护、养育、供给营养、照顾等这种照顾方式后来扩展为对老人和服务对象的照顾。护理的概念及定义是随着护理专业的不断发展与完善而发展的，它根据当时的社会需求及环境变化而不断发展及演变。

护理概念的演变过程发展过程：

第一阶段——以疾病为中心

第二阶段——以病人为中心

第三阶段——以人的健康为中心

护理概念的三个发展阶段

以疾病为中心以病人为中心以人的健康为中心背景“没有疾病就是健康”新的医学模式——生理、心理、社会医学模式的产生社会的发展、科学技术的日新月异以及疾病谱的变化：1977年WHO提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标工作内容

协助医生诊断和治疗疾病

应用护理程序，实施整体护理

以“2000年人人享有卫生保健”的为工作目标

特点

①成为一门专门的职业②规范的护理常规和技术操作①强调是一门专业②逐步形成了护理学的知识体系；③应用护理程序解决病人的健康问题，满足病人的健康需要。①综合性的应用学科②对所有人、生命周期的所有阶段的护理③工作场所从医院扩展到社区、学校、老人院、临终关怀医院④工作方法仍以护理程序为主弱点

见病不见人场所局限在医院对象局限于病人以疾病为中心的阶段(1860年--20世纪40年代)健康-----无病疾病原因-----细菌或外伤引起的损伤和功能异常护理-----协助医生诊疗，消除身体的疾患，恢复正常的功能护士-----医生的助手护理方法---执行医嘱、护理常规及技术操作护理教育—文化、基础医学、临床医学，不突出护理内容南丁革尔的定义——通过改变环境，使病人处于最佳状态，待其自然康复。以疾病为中心的阶段(1860年--20世纪40年代)特点：医护分工合作形成规范的常规和技术忽视人的整体性护理研究领域局限、束缚了发展

以病人为中心的阶段(20世纪50年代—70年代)医学模式：1977年美国医学