诺如病毒腹泻防控与监测-高志勇

诺如病毒腹泻防控与监测高志勇北京市疾病预防控制中心传染病地方病控制所腹泻病全球每年有约17亿腹泻病例，腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因，每年有76万5岁以下儿童死于腹泻。北京市居民1年内腹泻病症报告率为17.6%。北京市每年肠道门诊有15-18万人次腹泻患者就诊。引发腹泻的病原主要是细菌、病毒，其他有真菌、寄生虫等。病毒性腹泻病毒性腹泻〔ViralDiarrhea〕，又称病毒性胃肠炎〔AcuteGastroenteritis〕，是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适等病症，病程短，病死率低。各种病毒所致胃肠炎的临床表现根本类似。其他感染性腹泻定义：除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻〔GB17012-1997〕。可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，为?中华人民共和国传染病防治法?中规定的丙类传染病。丙类传染病中其它感染性腹泻病发病数居第二位。病毒性腹泻病原体〔不同属〕轮状病毒〔Rotavirus〕：呼肠孤病毒科轮状病毒属人杯状病毒〔humancaliciviruses〕：杯状/嵌杯病毒科诺如病毒属〔Norovirus〕扎如病毒属〔Sapovirus〕肠道腺病毒〔Adenovirus〕：腺病毒科哺乳动物腺病毒属人星状病毒〔humanAstrovirus〕：星状病毒科哺乳动物星状病毒属引起急性胃肠炎的其他病毒

Picobirnavirus

CoronavirusPicornavirus(Aichivirus;CoxsackieA,Bvirus;Echovirus;Poliovirus)

Pestivirus

Parvovirus

Bredavirus

Picotrirnavirus

Cytomegalovirus

Herpesvirustype6,

7

Influenza

virus

Respiratorysyncytialvirus

HepatitisA,

Evirus SARS,etc轮状病毒RiskEvents600,000deaths2.3millioninpatientvisits24millionoutpatientvisits114millionepisodes1:2851:581:51:1低收入国家轮状病毒疾病负担1973年发现，直径70-75nm，无包膜，11节段dsRNA根据VP6，分A-G7组，A、B、C组感染人A组：5岁以下重症腹泻B组：中国成人爆发C组：散发和家庭内爆发分型：VP7(G分型)27个，G1、G2、G3、G4、G8、G9、G12VP4(P分型)35个，P4、P6、P8组合：G1[P8]、G2[P4]、G3[P8]、G4[P8]、G9[P8]诺如病毒诺如病毒的发现过程1929年，Zahorsky提出“冬季呕吐病〞〔“Wintervomitingdisease〞〕；20世纪40年代,Gordon及同事将胃肠炎爆发病人的粪便样本过滤后,接种给志愿者，导致志愿者发病；1968年,美俄亥俄州诺瓦克镇一所小学爆发急性胃肠炎，1972年Kapikian及同事利用免疫电镜发现了病毒颗粒，命名为诺瓦克病毒〔Norwalkvirus〕，小圆结构病毒〔smallroundstructuredviruses)；世界各地陆续发现类似的病毒，统称为诺瓦克样病毒〔Norwalklikeviruses〕美籍华人JiangXi，首次克隆基因组，首次RT-PCR检测，首次全基因组测序XiJN,GrahamDY,WangKN,EstesMK.Norwalkvirusgenomecloningandcharacterization.Science.1990Dec14;250(4987):1580-3.

XJiang,JWang,DYGrahamandMKEstes.DetectionofNorwalkvirusinstoolbypolymerasechainreaction.JClinMicrobiol.1992,30(10):2529-34.XiJiang,

MinWang,

KeningWang,

MaryK.Estes.SequenceandGenomicOrganizationofNorwalkVirus.Virology.1993,195(1):51–61.2002年，第八届国际病毒命名委员会批准名称为Norovirus，大陆和香港均将之译为“诺如病毒〞，台湾将之译成“诺罗病毒〞。Jiangxi病原学直径约为26～35nm，无包膜，球形，呈二十面体对称，单股正链RNA病毒。基因组大小为7700个碱基左右，包括3个开放阅读框〔OpenReadingFrames，ORFs〕。ORF1编码包括保守的具有RNA多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2编码分子量约为56Kda的衣壳蛋白；ORF3编码分子量约为22.5Kda的强碱性微小结构蛋白。病原学RNA病毒，易变异，突变方式：点突变，基因重组。诺如病毒可分为6个基因组〔GI-GVI〕，其中GⅠ、GⅡ、GⅣ组感染人，GⅠ组也可感染猪，GⅢ和GⅤ组分别感染牛和鼠。至少39个基因型，GⅡ/4型是最活泼的基因型，自1993年以来，它引起了世界上绝大多数的胃肠炎爆发疫情。目前不能细胞培养，没有动物模型。NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4℃处理存活18h，60℃孵育30min仍有感染性，耐受普通饮水中3.75～6.25ppm的Cl-浓度〔游离氯0.5～1.0ppm〕，但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。诺如病毒的灭活醇类消毒剂：乙醇和异丙醇，争议季铵盐类消毒剂：R-82含氯消毒剂：次氯酸钠过氧化物类消毒剂：二氧化氯，臭氧紫外线高温：100℃3minNorovirusismoreoftenthecauseofacutegastroenteritisamongpeopleindevelopedcountries.Indevelopedcountries,noroviruscausesabout1in5casesofacutegastroenteritis;indevelopingcountries,it’sabout1in6cases.爆发：非细菌性急性胃肠炎、食源性急性胃肠炎最主要病原体；散发腹泻：成人首位，5岁以下第二位在美国，诺如病毒每年引起1900-2100万病例、万人住院、570-800名患者死亡，每年报告爆发疫情1200起左右。世界流行现状Norovirus-associatedEmergencyDepartmentVisitsNorovirus-associatedOutpatientVisits爆发：2006-2021共8年间，全国突发公共卫生事件信息报告系统仅报告诺如病毒爆发疫情56起。监测：2006年起中国CDC在17个省、直辖市〔包括北京〕，针对5岁以下住院患儿开展腹泻病毒监测。2021-2021年轮状病毒：33.8~40.8%2021-2021年杯状病毒：14.8~20.3%2021-2021年肠道腺病毒：3.6~4.8%2021-2021年星状病毒：2.9~4.7%国内流行现状流行特点10-100〔中位数18〕个病毒颗粒即可引起感染，105-1010copies/g粪便。潜伏期24-48小时，病程自限，一般为2～3天。发病后1-3天排毒顶峰，发病前已开始排毒。老年人：平均14.3天，婴幼儿：平均16天。常在医院、餐馆、学校、托儿所、孤儿院、养老院、军队、游轮、家庭及其他人群中引起爆发，“游轮病〞。传染源：病人、病毒携带者。食品加工者：近期感染诺如病毒的食品加工者防止从事加工食品工作，可以在饭店中从事其它工作。不能辞退，待遇不变。嘉年华自由号

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流行特点传播途径：粪-口途径。1.饮用诺如病毒污染的水；2.食用诺如病毒污染的食物(贝类食物：牡蛎)；3.接触到诺如病毒污染的物体或外表，然后手接触到口；4.人-人直接接触传播：直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)；5.病人的呕吐物可形成气溶胶。6.口-口传播？高危人群：老人、婴幼儿、器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者。免疫力：感染后仅获得短期对同株病毒的免疫保护〔6-48月〕，缺乏长期免疫保护；各型别之间无交叉免疫，易反复感染。牡蛎牡蛎，又名蚝，别名蛎黄、海蛎子。有“养血、补血、滋阴〞之成效，素有“海底牛奶〞之美称，每年冬春是牡蛎收获季节，我国民间有“冬至到清明，蚝肉肥晶晶〞的俗谚，从冬至开始到次年清明的牡蛎肉最为肥美，是最好吃的时候。新鲜肥美的上川蚝——刚刚翻开的生蚝，还带着上川岛的海洋气息，肥硕鲜腴、格外诱人，撒上几滴柠檬汁、就着少许海水就可以直接入口，这可是品尝鲜蚝的最正确方式。生物富集全世界各地都有在牡蛎中检测到诺如病毒的报告

嘉年华自由号

诺如病毒感染爆发判断标准粪便细菌培养阴性≥50%病例有呕吐病症潜伏期：24-48h〔平均/中位数〕病程：12-60h〔平均/中位数〕KaplanJE,FeldmanR,CampbellDS,etal.ThefrequencyofaNorwalk-likepatternofillnessinoutbreaksofacutegastroenteritis.AmJPublicHealth1982;72:1329–1332.2006年末诺如病毒在全球连续引起爆发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也爆发了25年来最严重的诺如病毒感染性腹泻疫情，疫情迅速蔓延到日本全国，据推算全国至少已有近304万人感染，数人死亡，其中195万名患者是在12月10日为止的一个月时间内发病。大流行近年爆发案例人群易感性以前：人群普遍易感。现在：感染与肠上皮细胞外表的组织血型抗原(histo-bloodgroupantigens，HBGAs)的表型有关。这些抗原主要是一些糖类，除分布于红细胞外表之外，泌尿生殖系统和胃肠道的上皮细胞，内皮细胞，此外唾液，乳汁等体液。ABO抗原系统：A，B，O，ABLewis抗原系统：a＋b－，a－b＋，a－b－以诺如病毒原型株(GI.1)为例，O型最易感染，A型次之，最后B型。个体对每一型别的诺如病毒的易感性是不一样的。诺如病毒感染为什么容易发生？病原：感染剂量低〔小于100copy〕抵抗力强型别众多，易发生基因变异传播途径多人：易感人群多，人口密度感染后排毒时间长食物：购置增加，物流交通，旅行感染后缺乏长期免疫保护

临床病症感染后潜伏期多在24～48h，病程一般12～72h，老人、婴幼儿、器官移植病人等免疫力低下者可延长。发病突然，主要病症为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，此外，头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见病症，严重者出现脱水。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次。粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规镜检WBC<15，未见RBC。诊断临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可初步诊断为诺如病毒感染：〔1〕潜伏期24～48h；〔2〕50%以上发生呕吐；〔3〕病程12～60h；〔4〕粪便、血常规检查无特殊发现；〔5〕排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。治疗为自限性疾病，通常病程在12～72h，目前尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素，预后良好。主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。预防措施健康教育：环境卫生和个人卫生，尤其是手卫生肥皂和清水机械冲洗，赤手接触食物alcohol-basedhandsanitizers

免疫接种：轮状病毒有疫苗，诺如病毒等其他三种病毒无兰州生物制品研究所的羊源轮状病毒疫苗〔LLR〕减毒口服疫苗；2月龄到3岁婴幼儿，每年服用1剂保护效果为69.6％WHO：Rotarix，Rotateq加强饮用水卫生：改水改厕，保护水源，腺病毒作为指标

食品卫生监督病毒性腹泻监测：流行病学和病原学监测，预警洗手液或手消毒剂〔酒精为主要成分〕？Of45facilitiesthatreportedpreferentialuseofalcohol-basedhandsanitizers,53%experiencedaconirmedoutbreakofnorovirus,comparedwith18%of17facilitiesthatusedhandsanitizerslessoftenthansoapandwater.具体预防措施1.牡蛎等双叶贝类必须充分加热煮熟后再吃。用热水烫一下不能杀死病毒。2.生鲜食品(蔬菜、水果类)充分洗净。3.人厕后，做饭时，饭前认真洗手。4.上厕后使用的毛巾等要清洁消毒。5.不要接触感染者的粪便和呕吐物。在不慎接触的情况下要充分清洗并进行消毒。6.在清理受到呕吐物或粪便污染的衣物时，尽量戴塑胶手套和戴口罩等。7.受到呕吐物和粪便等污染的衣物同其他衣物分开洗涤。8.清理呕吐物使用的用具、抹布等要用含氯漂白剂泡洗。9.被呕吐物污染的地板，用含氯漂白剂的布覆盖，略放一会儿后进行消毒处理。10.清理完污染物品后要认真洗手、嗽口。11.厨师在有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发烧等类似感冒病症时，暂时停止工作。到医院检查诊治。出现病症后25～72小时内。粪便量尽量不少于5ml。贮存于2～8℃，但最多不能超过3天，长期贮存应在－20℃或－70℃。肛拭子、呕吐物。血、脑脊液标本采集实验室诊断

电镜胶体金

ELISART-PCR

Real-timePCR基因测序感染性腹泻诊断标准

〔WS271-2007〕

中检测方法诺瓦克病毒检验1.电镜2.ELISA：血清中急性期和恢复期双份血IgG，四倍升高。3.RT-PCR：289/290引物。美国CDC诺如病毒检测方法ELISA：TheRIDASCREENNorovirus3rdGenerationEIA，爆发调查时使用，不能用于散发。RT-PCR：测序、基因分型。RT-qPCR：最优选择。水、食物和环境样本检测水样：阳离子膜食物：PEG〔polyethyleneglycol〕聚乙二醇沉淀，PEG6000，PEG8000环境涂抹标本：直接震荡，提取核酸。相关标准、方案感染性腹泻诊断标准〔WS271-2007〕?诺如病毒感染性腹泻防治方案〔试行〕?，卫生部，2007年1月。疑似爆发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性腹泻临床诊断病例。?全国病毒性腹泻监测方案〔2007年修订版〕?1.病毒性腹泻疑似病例每日排便3次或3次以上，且大便性状有改变〔呈稀便、水样便等〕，大便常规镜检WBC<15，未见RBC的腹泻病例，或者病例表现为腹泻未到达3次/日，但伴有大便性状改变和呕吐病症，或以呕吐为主要病症。2.病毒性腹泻爆发以村、居委会、学校、工厂、托儿所、孤老院、军队或其他集体为单位，一周内发现20例及以上病毒性腹泻疑似病例；或医疗卫生保健人员判定为病毒性腹泻爆发。我国病毒性腹泻监测体系1.5岁以下腹泻住院儿童四种病毒：轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、星状病毒。1998年2006年，17个省市2.爆发监测美国诺如病毒监测体系NORS〔NationalOutbreakReportingSystem〕2021年启动，倾向于流行病：发生场所，传播路线，可疑食品CaliciNet2021年启动，倾向于实验室，鉴定新变异株NoroSTAT〔NorovirusSentinelTestingandTracking〕2021年启动，快速评估诺如活动NewVaccineSurveillanceNetwork(NVSN)FoodborneDiseasesActiveSurveillanceNetwork(FoodNet)实验室检测核酸提取：罗氏自动核酸提取；QIAGEN：57704，52904/52906轮状病毒：ELSIA，RealtimePCR；巢式、多重RT-PCR〔G/P分型〕诺如病毒：RealtimePCR，RT-PCR，测序：聚合酶、衣壳蛋白区肠道腺病毒：PCR，引物Ad1/Ad2星状病毒：RT-PCR，引物Mon269/270北京市病毒性腹泻监测散发腹泻监测聚集性腹泻监测对象1)5岁以下儿童腹泻病例〔5岁以下〕：年龄<60月龄，监测对象为腹泻住院或门诊输液≥2次的腹泻患儿，对象选取标准同肠道门诊腹泻病例。2)肠道门诊就诊腹泻病例〔肠道门诊〕：以呕吐或腹泻等消化道病症为主诉就诊的门诊病例〔初诊病例〕，要求病例为发病3天以内的病例。监测对象的选取不考虑临床诊断、不考虑是否为感染性腹泻。

散发腹泻监测监测点设置5岁以下：朝阳、西城、通州；15件/月肠道门诊：其余15个区县；10件/月采样：建议每月第1、第3周每周星期二连续采样5件，患者和标本标号一致。流调信息5岁以下儿童：个案调查表，EpiData数据库。肠道门诊：肠道门诊预警系统：将“热点相关〞选为“病毒性腹泻监测〞。标本采集发病3日内采集，3～5ml〔半盒以上〕，-20℃或-80℃。

散发腹泻监测标本检测朝阳、西城、通州、丰台、昌平、怀柔：轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒其他区县：轮状病毒、诺如病毒样本上送〔每月10日以前〕西城、朝阳、通州、丰台、昌平、怀柔：所有便悬液和核酸其他区县：轮状阳性便悬液、轮状阳性核酸，诺如阳性便悬液、诺如阳性核酸

散发腹泻监测结果报送〔每月5日之前〕5岁以下儿童：纸质个案表和EpiData数据库肠道门诊：从肠道门诊早期监测预警系统以EXCEL导出，编号与实验室一致；病毒性腹泻实验室检测结果报表〔方案附表2〕，阳性结果：阳性，字体红色加粗，轮状病毒括号〔OD或Ct〕，诺如病毒括号〔Ct〕。质量控制上报数据的质量样本复核、督导监测情况通报：工作简报，每月10日散发腹泻监测聚集性腹泻监测监测对象3日3例及以上，腹泻或呕吐病症，流行病学关联。爆发以村、居委会、学校、工厂、托儿所、孤老院、军队或其他集体为单位，一周内发现20例及以上病毒性腹泻疑似病例；或医疗卫生保健人员判定为病毒性腹泻爆发。〔2007年国家监测方案〕现场调查病例搜索、调查：班主任采样：粪便>肛拭子>呕吐物；环境涂抹；食物、水。10例以下尽量全采，10以上采10例。实验室检测：realtimePCR，普通PCR。病因判定：首发病例；病例对照？病例隔离：病症消失后三天。密切接触者：居家观察三天？环境消毒和健康教育结案标准：连续3天没有新发病例。聚集性腹泻监测上报及撰写报告刘白薇模版标本编号年份〔2位〕+区县〔2位〕+Y〔1位〕+流水号〔3位〕，如：1401Y001标本上