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文档简介

申请两癌补助申请书第一条申请事项概述a.申请人基本信息①申请人姓名：_______________________②性别：_______________________③年龄：_______________________④身份证号码：_______________________⑤家庭住址：_______________________b.疾病情况说明①疾病名称：_______________________②诊断时间：_______________________③疾病阶段：_______________________④治疗情况：_______________________c.经济状况说明①家庭收入来源：_______________________②家庭成员构成：_______________________③经济困难程度：_______________________④已获得的其他救助情况：_______________________第二条申请补助金额及用途a.申请补助金额①申请金额：_______________________②金额构成：_______________________b.补助用途说明①医疗费用：_______________________②生活费用：_______________________③其他费用：_______________________第三条申请材料清单a.申请人身份证明①申请人身份证复印件：_______________________②户口簿复印件：_______________________b.疾病诊断证明①疾病诊断书复印件：_______________________②治疗费用单据：_______________________c.家庭经济状况证明①家庭收入证明：_______________________②家庭成员收入证明：_______________________d.其他相关证明材料①社会救助情况证明：_______________________②其他：_______________________第四条申请程序及时间a.申请时间：_______________________b.申请程序①申请人填写申请书并提交相关材料②相关部门审核材料③审核结果通知申请人④补助发放第五条申请人承诺①申请人承诺所提供信息真实有效②申请人承诺按照补助用途使用补助资金③申请人承诺积极配合相关部门的调查和审计第六条保密条款a.双方对本申请书内容负有保密义务b.未经对方同意，不得向任何第三方泄露本申请书内容第七条其他约定a.本申请书一式两份，甲乙双方各执一份b.本申请书自双方签字之日起生效甲方：_______________________乙方：_______________________签订日

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