2022年郯城县居民基本医疗意外伤害保险

PAGEPAGEPAGE22022年郯城县居民基本医疗意外伤害保险合作协议甲方：郯城县医疗保障局乙方：中国人民财产保险股份有限公司郯城支公司为完善居民基本医疗保险制度，积极探索利用商业保险力量提高医疗保障经办服务水平，最大限度提供便捷、高效的医疗保障服务，进一步增强社保基金风险管控，减少不合理支出，提高基金使用效率和工作效能，根据临沂市医疗保障局《关于开展居民基本医保意外伤害项目委托经办试点的意见》（临医保发〔2020〕51号）、《关于进一步做好居民基本医保意外伤害项目委托经办的通知》（临医保字〔2021〕9号）文件及有关政策规定，经甲、乙双方共同协商，签订本合作协议。一、投保方式和被保险人范围（一）甲方原经办的居民基本医疗意外伤害保险业务，现委托乙方办理，甲方为投保人，乙方为保险人，郯城县城乡居民基本医疗保险的全部参保人为被保险人。（二）投保时，甲方应向乙方提供参保人员相关信息，包括姓名、性别、身份证号码、住址、社会保障号码、联系方式等。二、保险期限、保险费拨付和盈亏机制（一）本协议期限自本协议签订之日起至2022年12月31日止。2022年度保险期间为2022年1月1日至2022年12月31日止。（二）根据近三年居民基本医保外伤伤害发生率和医保基金实际支出情况，确定2022年本项目资金总额为17937000元，本项目分为A、B两个标包委托经办。A标保按照本项目资金总额的60%确定，由乙方负责承办，参保人数为784668人，A标保项目资金为10762200元。甲方分季度预拨本项目80%的资金，于每季度首月从居民医保基金中拨付至乙方（账户名称:中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司；账号1610021109023100255；开户行：中国工商银行临沂市市中支行），次年3月底前根据年度评估结果拨付剩余资金的20%。遵循收支平衡、保本微利的原则。双方商定，承办居民基本医保意外伤害保险项目资金当年结余部分全部返还医保经办机构；项目资金当年超支4%（含）以内部分，由承办商保机构自行承担；当年超支4%以上部分，通过下年度调整政策适当解决。三、项目运行成本双方商定，承办居民基本医保意外伤害保险的运营成本资金为3587400元，财政部门将项目管理运行成本纳入财政预算，在2022年12月底前向乙方支付完毕。四、报销政策甲乙双方根据临沂市人民政府办公室《关于印发临沂市居民基本医疗保险办法的通知》（临政办发〔2017〕17号）文件、51号文及9号文执行，参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，经乙方认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准报销，年度最高支付5万元。甲乙双方约定，参保居民参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，经基本医疗保险系统结算的报销金额，乙方按照60%的责任比例进行支付。五、权利和义务（一）甲方授权乙方依据诊疗规范、临床路径等标准和规定，通过开展医疗巡查、查询病历、加强费用审核做好对定点医疗机构诊疗行为的监督管理，并有权对医疗机构的不合理诊疗行为采取针对性管理和干预措施。（二）甲方授予乙方工作人员对医保系统有关操作权限，便于乙方适时掌握被保险人住院和就诊信息。（三）乙方在巡查和结算时，发现定点医疗机构有违反基本医保政策规定发生的不合理医疗费用等违规情况，应根据协议约定予以扣除，同时将违规问题和处理建议书面通报给甲方。（四）甲、乙双方采取联合办公的方式，乙方在郯城县医保局派驻工作人员，配置必要的查勘车辆、办公设施，确保工作需要。六、争议处理（一）本协议过程中发生的争议，由双方协商解决。协商不能解决时，可向当地法院提起诉讼。如有未尽事宜，双方应本着公平公正的原则协商解决。（二）双方任何一方发生不可抗力事件影响协议履行时，受该事件影响一方可部分或全部免除责任。七、其他约定事项（一）本协议所依据的居民基本医疗保险政策调整时，甲、乙双方应按调整后的政策执行。本协议未尽事宜双方可签订补充协议。任何一方提出需要修改协议条款内容时，应提前十五日通知对方，补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）本协议一式四份，甲乙双方各执二份。甲方（盖章）：乙方（盖章）：