手术室乳腺癌改良根治术护理教学查房

乳腺癌改良根治术护理教学查房查房目的：1.掌握乳腺局部解剖。2.熟悉乳房的淋巴回流途径及腋窝淋巴结群的组成。3.熟悉乳腺癌的典型临床表现。4.熟悉乳腺癌各种不同手术方式及适应证。5.掌握“乳腺癌改良根治术”的手术配合——洗手护士配合要点。6.掌握“乳腺癌改良根治术”的手术配合——巡回护士配合要点。7.掌握“乳腺癌改良根治术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.乳腺的局部解剖。2.乳房的淋巴回流途径及腋窝淋巴结群的组成。3.乳腺癌的典型临床表现及分期。4.乳腺癌手术方式及适应证。5.“乳腺癌改良根治术”的手术配合——洗手护士配合。6.“乳腺癌改良根治术”的手术配合——巡回护士配合。7.“乳腺癌改良根治术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.简述乳腺的解剖。2.乳房的淋巴回流途径有哪些?3.简述腋窝淋巴结群的组成。4.乳腺癌特征性表现有哪些?5.乳腺癌手术方式可分为哪几种?各有什么区别?6.乳腺癌改良根治术中护理问题主要有哪些?护士长：各位同事、老师，下午好。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，全世界每年有120万妇女患乳腺癌，发病年龄多在40～60岁。但乳腺癌却并非只是女性患者的专利，男性也会患乳腺癌，发病率约为5/100万。目前，手术治疗仍然是治疗乳腺癌最重要的手段。今天，我们将对一例“乳腺癌改良根治及腋窝淋巴结清扫术”的手术配合进行护理教学查房，以期让我们更加全面深入的认识乳腺癌，进一步提高我们的手术配合和护理质量。首先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，46岁，主因发现右乳肿物1周，以“右乳肿物”收入院。入院查体：T36.5℃，P72次1分，R14次1分，BP125176mmHg，神志清楚，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染；心肺功能正常；饮食睡眠可，大小便正常。6年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”；否认高血压、冠心病、糖尿病，否认传染病史、外伤史、过敏史。外科检查：双乳对称，无畸形，双乳头平齐，无内陷及溢液；右乳外上象限距乳头3cm处可及一大小约2cm×2cm肿物，质硬，可活动，无乳房局部红、肿、热、痛，不伴乳头溢液、皮肤破损。左乳未触及肿块，双侧腋下未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺B超示：双乳腺增生，右乳实性团块2cm×2cmBI-RADS5级。钼靶显示：右乳外上象限可见2cm×2cm肿物，高密度肿物可见毛刺征及多发点状钙化。实验室检查：白细胞5.2×10⁹/L，中性粒细胞百分率40%，红细胞3.5×10'²L，血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L。施行手术：于20XX年10月9日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术中行肿瘤组织快速病理检查。护士长：好的。乳腺癌早期常为乳房内无痛性单发小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度小，多发于乳房外上象限。乳腺癌早期通常不易被察觉，约有95%的病历都是患者自己在无意间所发现，因此，要做到乳腺癌的早发现、早治疗，做好乳房的自检非常重要。今天我们的查房就从乳房的解剖开始，有请护士A老师为我们进行讲解。护士A：乳房位于胸前壁浅筋膜的浅层和深层之间，其基部相当于第2~6肋高度，内侧缘可达胸骨旁线，外侧缘接近腋中线。乳房中心的突起称乳头，其周围色素沉着较多的皮肤区域称为乳晕。乳房主要由乳腺和脂肪组成。乳腺被结缔组织分割为15～20个乳腺腺叶，每个腺叶内又分若干小叶。每个腺叶汇集成一条输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，并开口于乳头，因此乳腺脓肿时宜做放射状切口。腺叶间有许多垂直走向的结缔组织纤维束，有腺体基底部连于皮肤或胸部浅筋膜，称乳房悬韧带或库柏韧带，对乳腺起固定作用。由于韧带两端固定，无伸展性，当受到癌肿侵犯时，该处皮肤出现凹陷，临床上出现“酒窝征”，为乳腺癌的特殊征象。浅筋膜深层与胸肌筋膜之间有乳房后隙，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管，收纳乳房根部的淋巴。此隙为乳腺癌向深处转移的途径之一，炎症时则容易向下扩展。护士B：女性乳房淋巴丰富，分浅组和深组。浅组位于皮下、皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组间广泛吻合。乳房的淋巴回流大致有五条途径：①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结，此为乳房淋巴回流的主要途径；②乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧吻合；③乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结；④乳房内下部的淋巴结注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部、膈下及肝的淋巴结相吻合；⑤乳房深部的淋巴结穿胸大肌和胸小肌，注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。乳癌发生转移时，可侵及腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，如果回流受阻可转移到对侧乳房。当肿瘤组织阻塞乳腺淋巴管影响淋巴回流时，可导致局部皮肤发生水肿。由于毛囊和皮脂腺处紧密相连，常使该处水肿并不明显，但在皮肤表面可出现点状凹陷，临床上称为“橘皮征”，此乃乳腺癌的晚期征象。护士C：腋窝淋巴结可分为外、前、后、内和中央五群。外侧群在腋动、静脉周围；前群位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动脉，为乳腺癌转移首先侵及的淋巴结群；后群位于腋窝后侧壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窝基底部中央，腋筋膜深面的疏松结缔组织内，各群淋巴结在此汇合；内侧群位于胸小肌上方的深面，其输出管集合为锁骨下干，与颈外侧淋巴结相通，其左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。护士长：很好。请问乳腺癌有哪些特征性表现呢?护士D：乳腺癌的特征性表现有：①患侧乳房近期内变大或变小。②坐着时局部皮肤凹陷，即“酒窝征”，为癌肿侵及皮下Coopr筋膜连接乳腺叶间垂直纤维所致。③两侧乳头不对称，为癌肿侵及近乳头处乳管，使乳头受牵所致。④局部皮肤呈“橘皮样”改变，为癌细胞堵塞皮内和皮下淋巴管，形成淋巴水肿。⑤乳房肿块不易被推动，为癌肿侵犯胸大肌筋膜，甚至胸大肌所致。⑥癌肿破溃形成菜花样溃疡，表面凹凸不平，易出血，且有恶臭。⑦晚期患者癌块周围出现多个散在结节，结节增大可连成一片，且较坚硬如皮革，可影响胸壁呼吸运动。护士长：请问临床上对乳腺癌是怎样进行分期的?护士E：国际抗癌协会建议以T(原位癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移)表示法进行乳癌分期。TO:原位癌瘤未查出。Tls:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)。T1:癌瘤长径小于等于2cm。T2:癌瘤长径大于2cm，小于等于5cm。T3:癌瘤长径大于5cm。T4:癌大小不计，侵及皮肤或胸壁。NO:无肿大的区域淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大的淋巴结，尚可活动。N2:同侧腋窝淋巴结彼此融合成块，或与周围组织粘连。N3:同侧内乳动脉淋巴结转移。MO:无远处转移。M1:有超越患侧乳房的远处转移(包括锁骨上淋巴结)。根据以上组合临床将乳癌分为4期：0期：TlsNOMO一期：T1～T2NOMO二期：T1～T2N1～N2MO，T3NOMO三期：任何T和N与MO组合四期：M1与任何TN组合护士长：请问乳腺癌手术方式有几种?各自有哪些不同?护士F：乳腺癌的手术治疗应首先考虑对局部及区域淋巴结的最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。乳腺癌手术方式的选择还应结合患者意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗条件而定。常用的手术方式如下几种：1.保乳的乳腺癌切除术适用于I、Ⅱ期乳腺癌患者，且乳房有适当的体积，术后能保持外观效果者，随着人们对形体美的追求，这种手术方式正在推广应用。2.乳癌改良根治术有两种手术方式：一种保留胸大肌，另一种胸大肌、胸小肌均保留，其余同传统乳癌根治术，后者不能清除腋上群淋巴结。适用于临床I、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜，保留胸肌，外观效果好，是目前常用的手术方式。3.乳腺癌根治术及扩大乳癌根治术前者切除整个患病乳房，癌瘤周围5cm宽皮肤，胸大肌，胸小肌，腋窝I、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结。后者还要再切除胸廓内动脉、静脉和胸骨旁淋巴结。这两种手术方式已少用。4.全乳房切除术切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜，适用于原位癌、微小癌或年迈体弱不适宜根治术者。5.前哨淋巴结活检及腋淋巴清扫术前哨淋巴结是乳腺癌淋巴转移的第一站，腋窝淋巴结活检、影像检查考虑阳性，应做腋窝淋巴清扫；若为阴性则先做前哨活检，前哨活检阴性，可不做腋淋巴清扫。护士长：好的。通过以上几位老师的讲解，使我们对乳房的解剖以及乳腺癌的相关理论知识有了更加清晰的认识，接下来，就一起来具体讨论一下今天我们查房的这位患者的护理问题和护理措施。巡回护士：手术前1日进行访视，对患者进行生理和心理评估。患者一般情况尚好，无发热，无药物过敏史，但由于担心疾病性质及手术后效果，且之前患者曾有过一次手术经历，故而心情较为复杂，精神稍显焦虑。我们对患者进行安慰，向其介绍手术治疗效果的可靠性以及手术团队对此类手术治疗的经验，鼓励其树立战胜疾病的信心，以缓解其心理压力，使其心情得以放松。此外，我们向其介绍手术室的大致流程，详细交代术前注意事项，如术前6～8小时禁食水，术前应摘掉饰物、发卡、眼镜等，并嘱其注意休息，保证睡眠，争取以最佳状态迎接手术。经过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题：1.焦虑恐惧应理解患者的感受和心情，入室后注意关心和体贴患者，多与其进行沟通和交流，注意倾听患者的倾诉，并适时给予恰当的安慰和鼓励，帮助患者释放内心的压力，最大程度减轻各种消极情绪对其造成的不良影响。同时应注意做好对患者的基本照顾，保护患者隐私，尽力使其感到舒适、安全。2.有皮肤完整性受损的危险由于患者全身麻醉后失去自我保护能力，身体局部组织如骶尾部、足跟部等长时间受压有发生局部压疮的危险。因此宜使用具有减压功能的床垫或用具，并注意保持手术床平整干燥；术前安置手术体位时，应注意对患者骨骼隆突处适当衬垫减压，使用约束带固定时须注意松紧度适宜，以能容纳一横指为宜；术中应加强巡视观察，在不影响手术的情况下，应每2h为患者变换一次肢体位置，或改变一下着力点，防止同一部位长时间受压；同时还应注意做好保暖防寒工作，以改善患者周围组织血液循环。3.有体温改变的危险，与手术创面大、时间长，体内热量丢失过多有关应注意做好患者的保暖工作，对非手术部位应进行适当遮盖，减少热量散失；注意保持室内温湿度稳定适宜；术中输注液体和冲洗液应提前放入保温箱适当加温至37℃使用；术中注意加强对患者体温监测，必要时可使用暖风被等为患者保暖升温。4.有感染的危险手术剥离皮瓣将会导致局部皮瓣血液供应受到破坏，使胸部皮肤失去原有固定与支撑，以及淋巴管结扎不彻底等原因，导致术后发生积血、积液，从而增加手术切口感染概率。因此术中应严格执行无菌技术操作原则，进行腋窝淋巴结清扫操作时，应注意用无菌敷料做好乳房切除创面的遮盖；缝合创面皮肤前，应对创面进行彻底冲洗；缝合完毕，应在手术区域松散放置无菌纱布，并使之保持平整且厚度均匀，包扎压力及松紧应适度，既要防止皮瓣压迫过紧造成皮瓣供血不足，又要防止皮瓣压迫过松致皮瓣得不到贴合出现皮下积液及皮瓣坏死；注意保持伤口引流通畅，保持持续有效的负压吸引，是防止术后发生皮瓣坏死的关键环节之一。护士长：好的。刚才巡回护士对患者术中的护理进行了非常细致的分析，并提出了具体的护理措施。在手术进行中，我们还需根据具体情况对患者进行现场评估，并及时采取具体恰当的护理方法，最大限度地保证患者手术安全。接下来，我们就请洗手护士和巡回护士具体讲述术中的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备乳腺手术器械包，乳腺敷料包，手术衣，手套、显影纱布、电刀笔、3-0丝线、5-0带针丝线、4-0可吸收缝线、吸引器连接管、引流管、负压球等。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位平卧位，患侧上肢水平外展。四、手术步骤1.术前准备。提前15分钟洗手上台，整理器械，与巡回护士共同清点器械物品，提前准备手术消毒用物。2.协助消毒铺单。消毒范围：全面消毒胸部皮肤，患侧至腋后线，包括腋窝和上臂，对侧至腋前线，上至颈根部平面，下至脐平面。铺单时，应先铺置无菌底单，用无菌巾将患侧手部及前臂妥善包裹，再常规铺置无菌单。3.完善术前准备。协助连接高频电刀、吸引器，并测试功能良好。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同核对确认患者信息及手术部位准确无误。5.在无病理结果的前提下可以切取肿瘤组织送快速病理检验。递酒精纱球再次消毒局部皮肤，用22号圆刀在右乳外上限局部做放射状切口，将肿物完整切除，装入标本袋内立即送检。病理回报：右乳腺癌。遂开始进行乳腺癌改良根治术。6.切口选择。采用横向的梭形切口，内侧达胸骨旁，外侧端至腋前线，皮肤的切缘应距肿瘤边缘不少于3cm。7.游离皮瓣。切开皮肤，用电刀游离皮瓣，边切边止血，皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和背阔肌前缘，保留供应皮瓣的皮下毛细血管网。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜。8.向外侧翻转乳房。沿胸大肌锁骨部和胸骨由上向下将乳房连同胸大肌筋膜一并切离，并将其向外侧翻转，直至胸大肌外缘。9.清扫胸大肌、胸小肌间淋巴结。保留胸大肌外侧的血管和下胸肌神经，清除胸肌间淋巴结，将翻起的乳腺组织向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织，将其全部清除。10.清扫腋淋巴结。递小S拉钩将胸小肌向内向上提起，沿腋静脉由远端向近端进行。从远端剥离臂神经丛及腋窝血管周围的脂肪淋巴组织，显露腋动脉、静脉，仔细向下方剥离脂肪淋巴组织，直达锁骨下。用3-0线结扎胸外侧动脉、静脉及腋动脉、静脉向下发出的动静脉支。11.切除乳房。外侧沿前锯肌筋膜由后向前切离，于前锯肌前缘同乳房外翻时的平面会和，将乳房与腋窝淋巴脂肪组织整块切除。12.冲洗创面，放置引流管。用42℃温盐水彻底冲洗创面，检查无活动性出血，于腋下和切口下缘各置一引流管，接负压球持续保持引流通畅。13.清点手术器械及用品。与巡回护士共同清点器械物品，固定皮瓣，用5-0带针丝线间断缝合切口。14.协助加压包扎伤口。将纱布抖开，均匀铺至手术创面范围进行加压包扎，最后用10cm×30cm一次性敷料加压覆盖。15.术后整理。再次与巡回护士确认手术器械及用物数量无误后，将所有物品按照规定进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术环境准备。术前30分钟开启空调，调节室温22～25℃，湿度40%～60%；备齐各种手术用品，备好各种体位用物；检查手术灯、床功能良好，中心吸引及各种气源等压力正常，调试高频电刀等设备待用，将输液及冲洗用液体放入温箱预热。2.迎接患者入室。仔细核对，确定患者身份及各项手术信息，认真交接各种资料及物品，为患者戴好帽子接入指定手术间。与患者亲切交谈沟通，了解患者心理状态，给予患者安慰与鼓励，帮助其尽快适应陌生环境，缓解其紧张情绪；协助患者安全过床，并脱去上衣，注意做好覆盖和遮挡，保护患者隐私，协助其躺卧舒适，并盖好棉被保暖。整理导尿管挂与床边，以便术中观察尿量。3.建立静脉液路。将输液器连接延长管及三通开关，选用20号静脉留置针，在健侧上肢穿刺建立静脉液路，妥善固定，并将输液管路及止水开关引出，以便给药及术中观察。4.麻醉实施前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同核查患者信息、手术方式、手术部位标识等。5.协助麻醉。注意观察患者生命体征变化，做好安全防护，防止患者躁动或出现其他意外。6.妥善安置手术体位。患者平卧，右上肢水平外展平放于托手板上，外展不宜超过90°；左侧上肢平放于体侧，用中单包裹固定，整理好静脉输液管路，防止压迫或打折，以免影响输液速度，或造成手部软组织压伤；头枕部垫头圈，骶尾部垫软垫，腘窝及足踝部用软枕适当衬托，双膝上用约束带妥善固定，松紧以容纳一横指为宜；抻平床单，将电刀阴极板妥善粘贴于大腿部。再次检查患者全身皮肤，确保无挤压，不与金属物体相接触；整理好尿管，确保引流通畅，便于观察；最后用棉被或中单对患者髋部以下进行遮盖保暖，防止体温丢失。7.协助术者消毒铺单。将患者右手提起，便于术者全面消毒腋窝、上臂及前臂；注意监督消毒的完整性，并提醒术者消毒时蘸取消毒液不可过于饱和，以防消毒液流入患者身下，造成局部组织化学性烧伤，或导致高浓度酒精气溶胶在局部积聚而产生火灾隐患。8.完善术前准备工作。与器械护士一起共同清点核对手术器械、纱布、缝针等用物，并记录；协助连接电刀、吸引器，调节灯光，协助手术人员穿衣站位。9.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起，再次对患者的各项手术信息进行核查确认，明确手术部位及手术方式。10.协助做好病理标本送检工作。提前与病理科联系快速病历事宜；病理组织取下后及时装入标本袋，安排人员迅速送检。按时询问病理结果，并及时接收、打印病理检验单，供手术医生参考。11.加强术中巡视。随时观察患者生命体征变化，定时观察患者各受压部位，在不影响手术的情况下，应每2h适当变换一次肢体位置，避免局部组织长时间受压；注意监测患者体温变化，及时采取措施维持患者体温稳定，防止发生体温过低；保持静脉液路顺畅，观察术中出入量变化，准确评估出血量，为术中补液提供参考数据，必要时