2014年医疗机构校验现场审查和医疗质量巡查评分细则

编号项目内容要求分值考核方法评分标准1人员配备人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》2分医院提供人员花名册，按标准计算。不符合要求扣1分；床护比达到1:0.4，不符合要求扣1分2业务用房业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理2分医院提供房产面积证明或租赁合同，现场审查流程布局。建筑面积不合要求扣1分，诊疗功能分区、流程不合理扣1分。3设备配置设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》2分医院提供设备清单。设备配备不合要求,每缺1件扣1分；急救设备、药品配备不齐现场审查不合格。4科室设置科室设置符合《医疗机构执业许可证》登记内容。2分现场查看科室并与许可证对照。科室设置与许可登记不相符的，每少一处扣1分；擅自增设科室全扣。5工作制度医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全2分医院提供各项制度、职责的书面材料。工作制度、岗位职责不健全，一处扣0.5分。6挂牌上岗医护人员衣帽整洁，挂牌上岗4分现场查看。人员衣帽不整洁，未挂牌上岗一人扣1分。7信息公示医疗机构执业许可、执业人员信息公示6分现场查看。医疗机构执业许可证分未上墙公示扣3分；执业人员信息未进行公示扣3分。8变更登记医疗机构执业许可登记事项变化及时变更2分现场查看并与许可证对照。许可登记事项有变化，未及时申请变更登记扣1分。9病历管理病历和处方管理规范6分检查病案室病案管理情况。随机抽查出院病历未及时归档一份扣1分，因管理混乱、保管不善出现缺损或遗失病历扣2分。处方未按相应时限要求保管扣2分。10三基培训扎实开展“三基”培训和考核，每半年至少1次4分医院提供培训考核资料。检查培训及考核资料，有一项缺少扣2分。11废物处置医疗废弃物处置规范4分医院提供资料并现场查看。未签订医疗废物集中处置协议扣1分；医疗废物管理一处不符合规定扣1分。12法规培训卫生法规培训每半年至少1次2分医院提供培训考核资料。检查医院培训计划和培训记录，缺一项扣1分。13规范执业按照卫生行政部门核准的诊疗科目、地点、床位等项目开展诊疗活动，诊室名称规范4分现场查看并与许可证对照。检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分，无人员配备的诊疗科目未及时注销扣1分；聘用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一人扣2分；印章、牌匾、科室挂牌、医疗文书等使用的名称与核准登记的名称不相符的有一项不符扣0.5分。14广告发布按规定发布医疗广告2分现场查看、日常检查和社会投诉查实。未经卫生行政部门批准发布医疗广告的扣完；有禁止宣传内容的每项15义诊备案开展义诊活动应经卫生行政部门核准4分现场查看、日常检查和社会投诉查实。未经卫生行政部门核准，擅自开展义诊活动的一次扣2分。16人员管理根据核准诊疗科目配备相应资格的卫技人员，每一诊疗科目至少有3名医师，其中一名主治医师以上资格人员2分医院提供人员名册。每一诊疗科目少一名执业医师扣1分。17执业注册医务人员注册上岗，且执业范围及执业地点与执业证书相符，不挂名注册6分医院提供医务人员资格证书复印件，登录卫计委管理系统核查。未注册上岗一人扣2分；执业范围及执业地点与执业证书不符，一人扣1分，挂名注册一人扣2分。18岗位资质特殊岗位如：X线诊断、B超诊断、消毒供应、内窥镜、母婴保健技术等上岗人员须经岗位培训并获得上岗证2分医院提供人员资格上岗证。无上岗证1人次扣1分。19助理带教试用期卫技人员应指定专人（师以上卫技人员）一对一带教，助理医师应在执业医师指导下执业2分现场检查。试用期人员无专人带教上岗每人扣1分，执业助理医师单独执业一人次扣1分。20制度落实严格落实医疗质量管理各项核心制度6分随机提问医务处、科室主任、临床医护人员，不少于3名。核心制度缺一项扣1分，抽查重要岗位核心制度执行情况，一项做不到扣0.5分。21诊疗规范有健全的诊疗、护理常规和操作规程，并认真组织实施；因病施治，做到合理检查、合理用药，严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品与器械4分现场检查。诊疗常规、操作规程不健全扣1分，一人未掌握扣0.5分；无合理诊疗措施一项扣1分；抽查病历，有不合理用药等问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣1分。22文书书写病历、处方书写规范，无丙级病历4分随机抽查医疗文书若干份。抽查病历、处方，书写一处不符合要求扣0.5分。如出现丙级病历全扣。23院感控制加强手卫生管理，提高医务人员手卫生依从性。4分现场检查。医务人员手卫生培训率100%，一人未参加培训扣0.5分，手卫生设施不齐全扣2分，现场随机抽取3名医务人员进行六步洗手法考核，一人不合格扣0.5分。24疫情报告按规定做好传染病疫情登记和报告工作2分现场查看并请疾控部门出具书面评定报表。无专人负责传染病疫情报告扣1分；发现一例未按法定程序、时间报告扣0.5分，无报告卡、登记薄各扣0.5分。25安全管理开展全员医疗安全教育，做好建筑、消防、设备、设施及危险和要害部门的安全管理工作2分医院提供培训资料并现场检查。无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育缺一项扣0.5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分。26服务环境提供适宜的服务设施。美化服务环境，做到清洁、舒适、温馨2分现场检查。服务标识不全一处扣1分；环境不合要求，一处扣1分。27投诉处理畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制2分随机抽查医疗文书资料和投诉记录。医患沟通制度不健全扣1分，无投诉受理记录本扣1分，投诉记录不齐全一处扣0.5分；医疗纠纷处理无制度或有制度不执行扣1分；处理不当一起扣1分；无整改措施扣1分。28医保政策严格执行国家各项医疗保障有关政策2分现场查看并请医保、农合部门出具书面评定报告。出现骗保、套保或挂床，发现一例扣0.5分。29三基测试三基