泌尿外科新技术钬激光课件

泌尿外科新技术钬激光1一、概述2

激光是英文LASER（lightAmplification

by

stimulatedEmission

of

Radiation）的中译名。产生激光的装置称为激光器，一般由工作物质、激发装置和光学谐振腔三部分组成。工作物质包括激活粒子和一些辅助物质。激发装置（泵浦源）的作用就是向工作物质提供能量，以使激活介质被抽运到高能态上去实

现粒子数反转分布，由于供能形式不同，例如光能、电能、化学能、热能、核能等，从而激发装置可有光泵、电泵、化学泵、热泵、核泵等。光学谐振腔能使受激辐射在有现长度的激活介质中能持续进行，使光可反复放大形成稳定振

荡。3激光的特性4方向性，就是定向辐射，光束发散角很小，能量分布高度集中，而普通光源是散射的，

强度很快就丧失。单色性，即具有单一频率。相干性，即所有光波在时间和空间上同步一齐运动。激光与组织的相互作用5吸收散射反射穿透在这之中吸收最为重要，激光在组织内的吸收，对组织加热，就产生了消融（汽化和切割）和凝固作用外科激光种类和特点6最常用的医疗激光器7二氧化碳氩离子氪离子钬：钇铝石榴石钕：钇铝石榴石KTP磷酸氧钛钾①二氧化碳激光器：波长10600nmnm，其汽化效果好，但止血效果差，光纤传入困难，使用上受到限制。外科应用范围窄。②Nd：YAG激光器：波长1064nm，穿

透度为4-6mm，可使用不同的输出频率。汽化、凝固止血效果好，但由于穿透深，热损伤大，创面恢复慢，因此不是十分理想的外科常用激光。③半导体激光：以GaAs激光器为例，其

激光波长为630nm~810nm，穿透性2-4mm，优点是体积小重量轻，但无法进行碎石治疗，医学上可用于激光理疗和激光针灸。8④

氩离子激光器：波长

488-514.5

nm

，透度1-2mm。可通过光纤或裂隙灯传入。常用于眼科、皮肤科治疗。⑤液体激光器：其中之一为染料激光器，工作物质为染料，如罗丹明6G等，溶

剂有乙醇、苯类、水及其他物质。激光波长分布在紫外到近红外内，输出功率为几百毫瓦至几十瓦，脉冲运传零点几焦耳到几焦耳。临床上用于眼科治疗以及深部恶性肿瘤的PDT中的有效光源。9二、钬激光概述10一、钬激光的物理学与组织学作用111

、钬激光的物理学特性:钬激光是一种固体激光,

以脉冲方式发射,激发介质是稀有金属钬及一个YAG晶体.2100nm250μsecJ波长脉冲持续时间350μsec4J频率为平均能量输出———5Hz

45Hz3—W

100W钬激光区别于其它激光的特点是:其波长维持不变其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿管镜光纤有侧开口和末端开口两种方式,

直径从200

μm-1000μm12

4.

二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧

化硅石英光纤传导,所以特别适于内镜下治疗。132

、钬激光的组织学特性:钬激光mm到1mm,对于直径大

于1mm的血管已能提供充分的止血效果。14钬激光还能用于输尿管或尿道狭窄切开,TCC切

除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。(见表1)15表1

钬激光在泌尿外科治疗中的推荐参数16治疗方式脉冲能量(J)频

率(Hz)平均能量(W)狭窄切开0.6─2.08─154.8─3.0TCC切除0.6─1.28─154.8─18前列腺切

除2.4─2.625─3060─80碎

石0.6─1.26─154.8─1817二、钬激光器的优势18mm。精确安全，止血效果好。2、

非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。3、

能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。4、

为高能脉冲式固体激光，具有极好的切割、汽化性能。对周围组织损伤最小。可用光纤传输，运用灵活、快速、简便、治疗范围广泛。三、钬激光在泌尿外科的应用19前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切

开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。钬激光碎石20结石治疗流程结石

治疗流程2122硬镜硬镜2324252627钬激光碎石首先是1995年进行了临床运

用,目前已趋成熟,实验证明: 钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种"钻孔效应",由此,结石块被"汽化",形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。28操作技术29J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石

表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。碎石方式30①钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中

心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。②切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔

壁，若将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。③直接粉碎法：用于较小或大结石的碎片，光

纤直接作用于结石表面，能自排的小碎石屑可不作处理，较大的则需取石钳或套石篮取出。31注意事项32整个过程必须在直视下完成。光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石.不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液

体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之间应保持1mm的安全距离。碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾

脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。33钬激光碎石

并发症34钬激光是一种建立在输尿管镜操作基础上的手术，有一定的风险，钬激光碎石治疗有效

率在87％

～97％。输尿管镜钬激光碎石术需要的技术性很高，操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果。1.输尿管穿孔是钬激光碎石术常见的

并发症，35主要见于输尿管结石过大停留过久，导致严重的肾积水而继发输尿管扩张迂曲成角的情况。由于反复入镜，使输尿管出血视野不清，容易刺穿输尿管壁，术中可有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现，此时立即改开放手术。所以钬激光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让性，且动作轻柔，一定要在直视

下操作，可有效避免穿孔的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一周后再行钬激光碎石术。2.输尿管管口损伤。36输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度，操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫改开放手术。术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。3.结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留，术后改行体外震波治疗。37故大于1cm的输尿管结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找到结石后减少水压，以防结石移位。4.感染感染也是钬激光输尿管碎石术的一种严重并发症，处理不当可危及病人生命。钬激光碎石是一种介

入性治疗方法，会有不同程度粘膜的损伤，同时

为了保持术中视野的清晰需高压水灌注，易导致

肾小管、淋巴管、肾窦部的返流，使病原菌入血。

再者此类病人有不同程度的尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着病菌，这些都是诱发感染的高危因素。钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌注所致。38并发症总结39综上所述，术前充分全面的检查、对于重

度积水和感染病人必要时术前引流、术中提高碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌操作是降低此类并发症的关键。PCNL经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成

为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传

统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾

镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。40适应症411各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证

。(l)大于肾结石，尤其是铸型结石(2)复杂性肾结石，有症状的肾盏肾盏憩室结石，肾内型肾盂合并UPJO的结石(3)胱氨酸结石，ESWL治疗无效的草酸

钙结石2.输尿管上端或者连接部狭窄3.取肾盂，输尿管上端的异物。423，稀释性低钠血症：水吸收过多所致。现在己研制成功能安全有效地从膀胱内取出大块前列腺组织的器械,可明显缩短对大体积前列腺的手术时间.目前正在开发特制器械将有效提高本技术的效率。同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找到结石后减少水压，以防结石移位。相干性，即所有光波在时间和空间上同步一齐运动。经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。纤细的光纤使灌洗充分。纤细的光纤使灌洗充分。1，出血：是PCNL最常见的合并症。一、钬激光的物理学与组织学作用治疗无明显界限的突起肿瘤时,常用凝固技术以达到“电灼”mm处然后激发激光.前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。⑤液体激光器：其中之一为染料激光器，工作物质为染料，如罗丹明6G等，溶 剂有乙醇、苯类、水及其他物质。3，稀释性低钠血症：水吸收过多所致。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。故大于1cm的输尿管结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。术前准备431,明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏2，排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定3，治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。合并症及其处理441，出血：是PCNL最常见的合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术

中出血严重，应停止手术，气囊导管压迫。

输血。DSA。介入肾动脉栓塞治疗等。甚至开放探查。2，肾盂穿孔：器械幅度过大造成。如发现

立刻停止手术，防止双j管造瘘管，充分引流，二期手术。3，稀释性低钠血症：水吸收过多所致。急查电解质，予以高渗盐水利尿，吸氧等治疗4.肾周积脓：重在预防。术前充分准备，术后保持输尿管导管，造瘘管通

畅。5.临近脏器损伤：11肋间可能损伤胸膜，损伤肠管等。45，46临床上用于眼科治疗以及深部恶性肿瘤的PDT中的有效光源。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。①钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。

4：膀胱癌复发率较高，多次手术使病人及医师均难以接受，有研究认为激光治疗能使TCC等基底凝固发白，并封闭了周围扩张的血管同时也封闭了肿瘤周边的淋巴扩散途径，使肿瘤复发，再生减少。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。钬激光与TURP相较其优点在于碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌注所致。J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。临床上用于眼科治疗以及深部恶性肿瘤的PDT中的有效光源。尿道、输尿管狭窄切开1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，

Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿

道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，

采用

KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。结果47通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,它可

击碎所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸钙和brushit构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起的,而不是激光本身。由于软输尿管镜的使用,扩展了治疗结石的范围,

使近端输尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。钬激光有下列优点:48对能量的传递、切开、止血可进行精确的

控制

。一个相对小的热损伤带可防止对周围正常

组织的破坏

。纤细的光纤使灌洗充分

。操作技术49末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作

全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组

织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。结果50临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。钬激光TCC切除51钬激光TCC切除52TCC频率8-15Hz,常用光纤直径为365和550µm,治疗输尿管或肾盂肿瘤时常用200µm光纤,配以可弯性软输尿管镜。操作技术53治疗无明显界限的突起肿瘤时,常用凝固技

术以达到“电灼”mm处然后激发激光.切割技术则是将光纤与肿瘤接触而完成肿瘤的切除。结果54一般来讲,TCC钬激光最适合治疗那些低级

浅表呈小突起状肿瘤的患者,短期随访表明本方法与电灼或电切效果相当。TCC的钬激光切除主要优点

：1：若与软输尿管镜配合使用，操作可在

极少剂量或无麻醉状态下门诊进行

；2：由于组织穿透很浅,穿孔的危险性很

低,且不存在”闭孔反射”

；3：对治疗输尿管肿瘤时,由于其能进行

精确的切割,所以损伤邻近结构的危险性

很低且能在相对无血的视野下进行操作

；554：膀胱癌复发率较高，多次手术使病人及医

师均难以接受，有研究认为激光治疗能使TCC等基底凝固发白，并封闭了周围扩张的血管，同时也封闭了肿瘤周边的淋巴扩散途径，使肿瘤复发，再生减少。5：由于输尿管镜及肾镜技术的发展，联合激光技术，使一些不宜行开放手术治疗的肾盂及输尿管肿瘤如低分化肿瘤、独肾及肾功能衰竭

患者得到治疗。56前列腺切除术57BPH的经尿道手术方法包括TURP、经尿道超声引导的激光前列腺切除、直视下激光前列腺切除、前列腺织组间激

光凝固术及经尿道前列腺电气化术等,原来大多数激光手术是用钕:YAG激光进行的,但采用Nd：YAG激光治疗

BPH，有资料表明：患者术后均有明显尿路刺激症状，部分患者有终末肉眼血尿、且腺体越大，症状越重，持续时间越长，这可能与激光引起的物理性炎症操作损伤或组织变性坏死有关。而钬:YAG激光可用于切割、气化及凝固,对坚硬或软组织都是适用的,且主客观症状有显著改善,并发症极少,早期随访治疗效果很好,所以越来越使临床上乐于采用。操作技术58前列腺的逆行性切除；将组织切割成足够小的碎块,使之能取出。结果59有作者对103例钬激光治疗患者进行研究,

术后一周

ISSP评分最大尿流率和残余尿测定有明显改善,而且持续约3年。其中有3例进行了第二次手术,其原因1例为术后严重尿潴留,另2例为膀胱颈挛缩造成排尿困难。钬激光与TURPL/32.8L,平均留置导尿管

时间20h/37.2h,h/47.5h。60钬激光与

TURP相较其优点在于611、观察时间