颈交感神经切除术治疗恶性心律失常课件

交感神经节前纤维从脊髓胸段1-5节的侧角发出，在颈胸部交感神经链的神经节转换神经元后，发出节后纤维，分别称为上、中、下心交感神经。右侧交感神经支配心脏右侧和心室前壁。左侧交感神经主要支配心脏左侧和心室后壁区域。心脏交感神经分布交感神经对心肌动作电位的影响心室肌膜电位(mV)0-50200msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流，增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流)Gs

腺苷酸环化酶+起搏通道(HCN4)细胞膜外细胞膜内ATPcAMP

－受体激动剂NacAMP-受体交感谢活对钠通道的有害作用与G蛋白耦联交感谢活导致心电活动不稳定Gs

腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++-受体激动剂与G蛋白耦联交感谢活对钙通道的有害作用交感谢活导致心电活动不稳定Gs

腺苷酸环化酶+IKS

通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂K+与G蛋白耦联交感谢活对钾通道的有害作用交感谢活导致心电活动不稳定降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加降低心室颤抖(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的危险性交感谢活导致心电活动不稳定中枢交感兴奋性增强，减低室颤阈值常表现为快速心律失常：室性和室上性猝死VagusnervesSympatheticnerves迷走神经交感神经心率增快电不稳定中枢交感谢活对心电不稳定的影响与交感异常激活密切相关的心律失常经胸腔镜LCSDLCSD抗心律失常动物实验前降支结扎后，短暂阻塞盘旋支。A,C为对照组，发生室性心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常ABCAm.HeartJ.1976，92(5)：589狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响左侧交感神经切除升高室颤阈值72%右侧交感神经切除降低室颤阈值48%Am.J.Cardiol.1976，37(7)：1034第一例LCSD治疗心律失常LCSD治疗长QT间期综合征〔LQTS〕1970年Moss对一例β受体阻滞剂无效的长QT综合征〔LQTS〕患者施行了LCSD1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。此后随访36年没有临床病症。NEnglJMed1971;285:903-904AmHeartJ.1975;89:45-50第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间5.9年，随访5.9年Circulation1991;84:503LCSD前,后心脏事件比较心脏事件发生次数心脏事件发生频率〔次/年〕心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人5年生存率为94%Circulation1991;84:503LCSD治疗高危LQTSCirculation2004;109:1826Circulation2004;109:1826该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者Circulation2004;109:18262006ACC室速指南LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻滞剂时仍发生晕厥、TdP和心脏猝死(IIb,B)2013年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识

LCSD建议用于ICD禁忌/拒绝植入和/或B受体阻滞剂无效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I）LCSD可用于B受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事件发生的LQTS

(IIa)

2015ESC室速指南LQTS的治疗，LCSD可用于：B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌ICD禁忌或患者拒绝植入ICD反复放电(IIa,C)

LCSD治疗LQTS的相关指南建议2021年WildeAA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变NEnglJMed2021;358:2024CPVT患者〔病例2〕，LCSD明显减少VE事件NEnglJMed2021;358:2024第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究Circulation.2021;131:2185LCSD后，主要心脏事件〔MACEs〕显著减少无MACEs：从16人增加至41人1-4次MACEs：从16人减少至7人5-14次MACEs：从6人减少至4人≥15次MACEs：从16人减少至2人Circulation.2021;131:2185LCSD后，MACEs发生率显著减少Circulation.2021;131:218529例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次21例未植入ICD的有病症患者，LCSD后，仅1人发生晕厥CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治疗？Circulation.2021;131:2185该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不是ICD。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电2013年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识

LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者(IIb)

2015ESC室速指南LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂和/或氟卡尼治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者(IIb,C)

LCSD治疗CPVT的相关指南建议LCSD治疗其他恶性心律失常4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效CircArrhythmElectrophysiol.2021;5:782-788心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相关的室性心律失常，均有LCSD治疗有效的个例报道CircArrhythmElectrophysiol.2021;5:782-788JAmCollCardiol.2021;59(1):91-2新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常JCardiovascElectrophysiol2021,28:446-449Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少B:箭头提示星状神经节C:箭头提示注射针头注射10ml利多卡因JCardiovascElectrophysiol2021,28:446-449经皮阻滞星状神经节方法22g3.5腰麻针，在超