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文档简介

降压与降糖:该如何兼顾?新疆医科大学第一附属医院王宁DatePresentationtitle2DatePresentationtitle3病例描述-患者根本情况老年男性,66岁。患者因头晕、头痛伴耳鸣就诊。自述平常晨练后常有胸闷、心悸、气短乏力等症状。糖尿病史5年,使用基础胰岛素每日1次注射。目前空腹血糖6.2mmol/L,未规律监测餐后血糖。患者不嗜烟酒。病例描述:

体格检查及相关实验室检查结果身高:173cm 体重:78kg BMI:26.1kg/m2血压:180/110mmHg 心率:律齐,78次/分基本体格检查主要实验室检查检验项目结果空腹血糖(FPG)6.2mmol/L糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%甘油三酯(TG)1.66mmol/L总胆固醇(TC)4.82mmol/LLDL-C3.4mmol/L肌酐(Cr)90umol/L24小时尿蛋白定量22mg心脏超声检查报告:心脏房室大小正常,室壁厚度正常。眼底检查报告:视网膜动脉硬化,变细,动静脉交叉压迫。眼底有渗出和小出血点,视盘轻度水肿。75g糖耐量(OGTT)及胰岛素释放结果:病例描述:其他特殊检查空腹30min1h2h3h血糖值6.7mmol/L11.1mmol/L14.0mmol/L11.1mmol/L10.6mmol/L胰岛素30min/ml80min/ml200min/ml240min/ml100min/ml问题一:如何诊断A糖尿病B高血压C糖尿病/高血压超过60%的糖尿病患者合并高血压在一项纳入19374例,年龄在60岁以上人群的健康体检调研,观察高血压和糖尿病的患病率,知晓率,控制率。12.716.68.110.30481216男性女性患者比例(%)糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例:N=19,374SingaporeMedJ2021;49(11):868-873糖尿病合并高血压人群

是心血管事件的高危人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2021心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的2倍;死亡风险将增加7.2倍糖尿病患者的降压目标及获益临床研究证据降压目标一般糖尿病患者:<130/80mmHg;老年或伴严重冠心病:<140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%强化降压(收缩压<120mmHg)vs.常规降压(收缩压<140mmHg)患者并未进一步获益不良事件反而显著增加ACCORD研究中国高血压防治指南2021从HOT研究中进一步探讨

糖尿病患者的血压控制目标HOT研究是一项全球多国家、多中心参与的随机对照临床研究,比较不同血压控制目标对患者的长期心血管事件的潜在影响。研究共纳入18790名高血压患者,平均年龄61.5岁。其中包括1501名糖尿病伴高血压患者。对这些受试者平均随访时间长达3.8年。对糖尿病亚组进行统计分析,探讨强化降压对糖尿病患者心血管事件的长期影响。Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.糖尿病患者强化降压

可以显著降低心血管事件风险事件严重心血管事件严重心血管事件,包括静息心梗心血管死亡事件数事件数/1000患者年Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.问题二:选择何种治疗原那么积极控制患者血糖积极控制患者血压根据患者情况,在兼顾血糖的同时,选择适当的血压控制目标糖尿病合并高血压的综合管理糖尿病高血压管理BECDA三级预防原则治疗目标药物治疗生活方式干预诊断预防2型糖尿病的发生三级预防二级预防一级预防2021中国糖尿病指南-三级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率,并改善患者的生存质量2021中国高血压指南

高血压合并糖尿病降压首选ARB/ACEI糖尿病合并高血压的血压控制目标2021版中国高血压指南:糖尿病患者一般<130/80mmHg,但治疗应个体化;2021版中国糖尿病指南:糖尿病合并高血压的降压目标为140/80mmHg以下问题三:选择何种降压药物治疗RASI(ARB/ACEI)利尿剂RASI联合利尿剂

高血压合并糖尿病患者的药物治疗步骤第一步首选ARB/ACEI+利尿剂/CCBRASI+CCB+利尿剂+β或/和α阻滞剂第二步第三步第四步降压达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ARB特异性阻断AT1,不影响AT2

降压更完全,同时保护靶器官BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2021;10(2):173-89;HoustonMillerN,etal.NursResPract.2021;2021:101749血管紧张素原肾素血管紧张素IACE血管紧张素IIAT1AT2血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化直接途径ARB血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体ARB:血管紧张素II受体阻滞剂利尿剂有助于糖尿病高血压患者获益显著SHEP研究CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.-101-51心血管事件下降数/1000人伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血压患者无糖尿病高血压患者P<0.05-60-50-40-30-20-100SHEP研究是一项随机双盲对照试验,共纳入4736名60岁以上高血压患者,其中包括583名糖尿病患者。评价小剂量利尿剂对伴有/不伴有糖尿病的高血压患者心血管风险的影响。积极治疗组给予低剂量的氯噻酮(12.5~25.0mg/d)联合阿替洛尔毫克/天),如果需要也可加用利血平(0.10mg/d)。抚慰剂组接受抚慰剂及医生为降压所处方的任何有效的降压药。本例患者治疗方案及疗效药物治疗方案:1.厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg,QD3.阿托伐他汀20mgqn2.甘精胰岛素20U,QD4.阿司匹林75mg/d2周后患者血糖及血压值:血压:140/85mmHg空腹血糖:5.9mmol/L餐后血糖:8.5mmol/L药物调整方案厄贝沙坦300mg+氢氯噻嗪12.5mg,QD四周后复诊血压:132/78mmHgLDL-C1.72mmol/L治疗

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