脊髓定位诊断课件

脊髓定位诊断脊髓解剖为中枢神经系的低级部分，胚胎时期来源于神经管的后部，其机能活动由脑控制和调节，脊髓发出

31对脊神经分布于躯干四肢。一、位置与外形位于椎管内。外形为前后略扁的圆柱状，外包以三层被膜。成人全长40~45cm，上端平枕骨大孔处续于延髓，下端变细称脊髓圆锥。成人平第一腰椎下缘。圆锥向下为无神经结构的终丝围绕终丝周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾。脊髓共分31节。脊髓全长可见有两个膨大颈膨大

C5-T2腰膨大

L1-S2脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段椎骨序数之差C1-40C5-8、T1-4-1(比同序数椎骨高1)T5-8-2(比同序数椎骨高2)T9-12-3(比同序数椎骨高3)L1-5T10-12S1-5、CoL1及下缘二、脊髓内部结构certral

canal中央管gray

substance：灰质两侧对称状似“H”形white

substance：白质纤维束retrcularis

formation：颈和上胸脊髓节段较明显gray

substace：前角(柱)后角(柱)侧角(柱) (C8-Ｌ２Ｓ２-４)中间带

网状结构灰质连合：前后white

substance:前索

后索

外侧索白质前连合gray

substace分两个主要部分，运动部分由前柱和侧柱组成，感觉部分由后柱组成.前角：含运动细胞，轴实组成前根→脊N→骨胳肌。后角：固有核为脊髓丘脑束的起始核。脊髓灰质的板层与传统上述的核团之间的互相关系。Ⅰ层：相当后角边缘核(又称海绵带)Ⅱ层：相当胶状质Ⅲ－Ⅳ层：相当后角固有核Ⅴ－Ⅵ层：相当后角基部，Ⅵ层在膨大部最明显，Th4-L1无此层。Ⅶ层：是处于前后角之间的中间带，内有胸核(背核)Th1-L2，中间外侧核Th1-L3，中间内侧核，脊髓全长。Ⅷ层：居前角基部，在两膨大部仅占前角内侧部

Ⅸ层：包括前角运动细胞，在膨大部占前角外侧部。Ⅸ层运动细胞分内、外两群(颈、腰骶膨大外)。

Ⅹ层：在中央管周围的灰质。前索下行纤维：皮质脊髓前束顶盖脊髓束网状脊髓束上行纤维：

脊髓丘脑前束后索下行纤维:束间束隔缘束上行纤维：薄束楔束侧索下行纤维：皮质脊髓侧束（锥体束）红核脊髓束 橄榄脊髓束上行纤维：脊髓小脑后束脊髓小脑前束 脊髓丘脑侧束脊髓顶盖束主要上行纤维束内侧丘系交叉内侧丘系背侧丘脑腹后外侧核丘脑皮质束内囊后肢躯体感觉区T4以下薄束薄束核肌腱、关节本体感受器脊神经节细胞1.薄、楔束功能：躯干和四肢的意识性本体感觉后索T4以上楔束楔束核功能：传导下肢的非意识性本体感觉肌腱、关节本体感受器脊髓后索胸核同侧外侧束脊髓小脑后束小脑下脚小脑颈部、上肢本体感觉：楔束→楔束副核→楔小脑纤维→小脑脊小脑吻侧束 起自颈膨大Ⅵ→Ⅶ层→止于同侧小脑。Ⅴ－Ⅶ层双侧脊髓小脑前束小脑上脚2.脊髓小脑前、后束主要下行纤维束皮质脊髓束大脑皮质前回运动区(4区锥体细胞内囊中脑大脑脚底脑桥基底部延髓(形成锥体)大部分纤维交叉小部分在同侧皮质脊髓侧束皮质脊髓前束功能：控制骨骼肌的随意运动白质中纤维束分布规律名称位置起始终止交叉部位机能排列顺序薄束后索脊神经节细胞薄束核延髓下肢本体感觉、精神触觉由内向外楔束后索脊神经节细胞楔束核丘系支叉上肢本体感觉、精神触觉SLTC脊髓小脑前束外侧索中间内侧核小脑皮质反射性本体感觉由后向前脊髓小脑后束外侧索背核小脑皮质反射性本体感觉SLTC脊髓丘脑侧束外侧索后角固有核丘脑腹后脊髓痛、温觉、粗略触觉由内向外脊髓丘脑前束前索后角固有核外侧核CTLS皮质脊髓侧束外侧索脑皮质运动前角运动延髓随意运动由内向外皮质脊髓前束前索中枢细胞锥体交叉CTLS红核脊髓束外侧索红核前角细胞调节肌紧张（屈肌）前庭脊髓束前索前庭神经外侧核前角细胞调节肌紧张（伸肌）脊髓主要传导束的位置、起止和机能脊髓病变的定位诊断诊断原则１、纵向定位明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损平面与椎体的关系.2、横向定位硬膜外或硬膜内的定位,脊髓内或脊髓外的定位脊髓内部的精细定位3、病因诊断脊髓纵向定位诊断确定脊髓病变平面的主要依据１、运动障碍a节段性运动障碍，肌肉萎缩，肌束震颤前角、前根病变。表现为下运动神经元受损征。体征与脊髓病变的节段一致。前角：见于急性：脊髓灰质炎慢性：空洞症等前根：见于髓外肿瘤压迫脊髓节段肌肉脊髓节段肌肉C1~4颈肌Th3~12肋间肌C4隔肌腰膨大下肢颈膨大上肢L3股四头肌C5三角肌L4股收肌C6二头肌L5胫前肌C7三头肌S1腓肠肌C8指屈肌S3－S5会阴肌Th1小鱼际肌节段性运动障碍分布b

瘫痪类型上运动神经元：1.半切2横贯：颈膨大以上；颈膨大；腰膨大下运动神经元：前角前根神经丛：臂丛周围神经：桡神经２、感觉障碍a

根痛b

节段性或根性感觉障碍后根型：单侧节段性完全性感觉障碍后角型：单侧节段性分离性感觉障碍（病变侧痛温觉消失，深感觉触觉存在）前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍（双痛温觉消失，深感觉触觉存在－脊丘束交叉）c

传导束性感觉障碍的平面半切；横贯损害（后索，侧索）脊髓节段和皮肤感觉之间的关系脊髓节段皮肤区域C2枕部C3颈部C4肩胛部C5~7手、前臂、上臂桡侧C8~Th1手、前臂、上臂尺侧Th4平乳头平面Th6剑突根Th8肋骨下缘Th10脐水平Th12~L1腹股沟L1~5下肢前面S1~3下肢后面S4~5会阴部、肛门、生殖器3、反射改变a

腱反射的改变 节段性锥体束b浅反射改变4、血管、分泌、营养的节段性障碍脊髓侧角病变所致。泌汗异常、发绀。皮肤、指甲营养障碍。皮肤划纹征消失，竖毛反射消失等。5、内脏机能障碍C8、Th1侧角受损，出现Horner排尿、排便中枢：S3~5受损，尿潴留。脊髓各段损害的纵向定位高颈段

颈膨大

胸段脊髓腰膨大

脊髓圆锥马尾高颈髓病变（C1－4）四肢上运动N元瘫痪。枕、颈、肩部以下全部感觉丧失，可能有根痛。膀胱直肠功能障碍，泌汗障碍。可有隔肌麻痹、呃逆，（C4受累）呼吸肌麻痹。同侧面部感觉减退（累及三叉N脊髓束）。可有后颅窝受损表现：眩晕、眼球震颤、颈强直等。可有同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力，萎缩（累及副N时）。颈膨大损害（C5－T2）双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫感觉障碍，肩部上肢根痛括约肌功能障碍C8－T1侧角受损见Horner腱反射C5以上的病变上肢腱反射亢进C5－6的病变肱二头肌腱反射减弱或消失

C7病变肱三头肌腱反射减弱或消失胸髓病变（T3－12）双上肢正常，双下肢呈上运动 神经元瘫感觉障碍平面：根据体表标志 定位下T10－11腹壁反射上T7－8

中T9－10根痛，大小便障碍腰膨大病变（L1－S2）双下肢下运动神经元瘫双下肢及会阴部感觉障碍，尿便障碍L2－4：膝腱反射减低或消失

S1－S2病变跟腱反射丧失

S1－S3受损出现阳萎4.根痛上段病变根痛在腹股沟或下腰部下段病变表现为坐骨神经痛圆锥病变（S3—S5）运动障碍不明显，不出现下肢运动麻痹马鞍型感觉障碍肛门反射多减低或丧失排尿障碍，出现无张力型神经元性膀胱，常有性功能障碍马尾综合征（腰以下神经根）病初可有剧烈根痛（下肢），多不对称可有下肢及会阴部感觉障碍。可有下肢下运动N元瘫。二便功能障碍（出现晚些）脊髓横向定位诊断—脊髓内部的定位二脊髓内外病变的定位三 髓外硬膜内及硬膜外病变的定位一.脊髓内部的定位（一）灰质病变前角损害常导致支配肌肉瘫痪，萎缩。肌张力显著减低或消失，腱反射消失后角损害支配的相应皮节出现同侧节段性痛温觉缺失，触觉保留的分离性感觉障碍3.侧角损害C8－L2侧角是交感神经低级中枢，受损出现血管舒缩障碍，泌汗障碍和营养障碍，

C8－T1可见HornerS2－4为脊髓副交感中枢，产生膀胱直肠功能 障碍和性功能障碍4.灰前连合病变由于来自后角的痛温觉纤维在灰质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称的节段

性分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留。见于脊髓空洞症（二）白质病变2.前索病变脊髓丘脑前束受损出现病灶对侧水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏1.脊髓后索病变薄束楔束损害出现震动觉，位置觉障碍，感觉性共济失调后索刺激性病变在相应支配区出现电击样剧痛3.侧索损害因皮质脊髓侧束受损病变同侧肢体上运动神经元瘫（三）脊髓半切综合征病灶水平以下同侧上运动N元瘫痪病灶水平以下同侧关节、肌肉觉、振动觉缺失。病灶水平以下对侧痛、温觉缺失。病灶侧节段性运动或感觉障碍：如肌萎缩、根痛、束带感（四）横贯性损害完全性 不完全性病灶水平以下肢体瘫痪。病灶水平以各种感觉丧失膀胱直肠功能障碍脊髓休克现象，在脊髓急性、较严重损害时出现，表现为损害水平以下的弛缓性瘫痪，数周后，休

克期解除，才表现为相应的各节段损害综合征。二脊髓内外病变定位基本原则脊髓内病变——传导束性损害明显植物神经功能损害出现早而明显、符合脊髓某一部位病变的特征（如全横贯、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+侧束等）脊髓外病变——节段性表现早（如单肢受累）长束损害及植物神经损害迟而不明显、多符合脊髓的局部性病变。髓外病变髓内病变起病与病程较慢、多—侧开始，病程较长较慢，常双侧受损，病程较短症状波动常有少见根痛多见，早少有痛、温觉障碍运动顺序自远端开始，上行性发展自压迫水平向远侧发展，下行性发展可有感觉分离节段性肌萎缩不明显明显，分布较广锥体束征出现较早出现晚括约肌障碍出现较晚较早出现棘突区痛常有无椎管阻塞程度较早、较完全较晚，常不完全CSF蛋白↑明显不明显脊柱X片可有改变不明显MRI见脊髓外占位病变见脊髓内占位病变病因硬膜下：N鞘瘤、脊膜瘤硬膜外：转移瘤等肿瘤：室管膜瘤，星形细胞瘤肿，转移瘤等

脊髓出血，脊髓空洞症预后除转移瘤外，大多较好大多较差髓内、外病变的鉴别三 硬膜内外病变的定位注意脊髓肿瘤可起源于后根、前根或侧束部位。早期症状因部位而异。硬膜外硬硬膜外硬膜外外多为神经纤维瘤、转移瘤或椎体病变。早期多为神经根或硬膜受损的表现如根痛或脊膜痛。晚期出现脊髓部分性全横贯损害。硬膜下多为炎性肉牙肿、神经鞘瘤或脑膜瘤等。早期在出现神经根损害的同时往往有局部脊髓受累的征象，可出现典型的半切综合征。髓外硬膜内硬脊膜外病程发展慢、病程长发展较快，病程较短疼痛早期根刺激症状N根及局部脊髓膜刺激症状脊髓损害症状从一侧损害到横贯性损害半切征多见出现晚，半切征少见CSF冲击征早，明显晚棘突叩痛少多见椎管阻塞明显晚期有CSF蛋白↑明显不甚明显脊柱平片可有椎间孔扩大等可有椎体破坏等MRI见髓外硬膜内占位病变见硬膜外占位病变患病率高（65%）低些（20%）病因及性质良性多见，如N鞘瘤、脊膜瘤脊柱损伤，椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱结核，神经纤维瘤，脊膜瘤等预后大多良好大多较差髓外硬膜内及硬膜外病变的的鉴别感染性病变脊髓炎：多为病毒感染。

ＭＲ表现为：病变脊髓节段增粗，为水肿所致；局部异常长Ｔ１长Ｔ２信号，呈条带状或斑片状；增强扫描为不规则强化改变颈段脊髓炎胸段脊髓炎椎管肿瘤性病变髓内肿瘤：多为室管膜瘤、星形细胞瘤、血管母细胞瘤。ＭＲ表现为：

１．病变脊髓节段梭形增粗，部分星形细胞瘤呈浸润性生长可无增粗。

２．肿瘤为实性或囊性：Ｔ１像多为低或混杂信号，Ｔ２像为高信号。

３．硬脊膜囊腔受压变扁。

４．继发性空洞。５．增强扫描肿瘤可均匀或不规则强化改变。髓内肿瘤髓内肿瘤髓外硬膜内肿瘤：最常见为神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤。

ＭＲ表现为：

１．肿瘤多为实性，呈结节状或不规则形。