急诊快速心律失常处理课件

急诊快速心律失常处理一、心律失常的一般分析方法1、了解临床资料①一般情况。②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克）③心律失常发作和对治疗的反应。④服药史

特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失常药。⑤电解质紊乱。⑥有无安放人工心脏起搏器。⑦阅读以往的心电图。一、心律失常的一般分析方法2、体格检查重点要注意患者的神志及循环状态即血压、肤色、末梢循环及尿量等。一、心律失常的一般分析方法3、分析心电图①

通读一遍心电图②

确定心率③

分析Ｐ波P

波是否存在?是否为窦性P波？④

分析ＱＲＳ波

QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（>0.12s）？规则与否？

P波与QRS波群之间的关系如何？⑤

分析ＳＴ－Ｔ段有无异常⑥分析心电轴⑦结论：大致正常心电图，不正常心电图窦房结房室结右束支简化的心脏解剖及传导系统左束支左后分支左前分支正常心电图确定心率正常QRS波群形态二、窦性与室上性心动过速的鉴别窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波;②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置;③P-R≥0.12s.aVFI II IIIaVR aVLV1

V3V5致命性室性心律失常定 义致命性心律失常即恶性室性心律失常，包括①频率在230

bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动心律失常的致命性病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭致命性心律失常的分类及识别心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐学习重点什么样的心律失常会致命致命性心律失常的分类及识别常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则常用紧急处理方法恶性心律失常的分类按心律失常速率分为：-快速性心律失常-缓慢性心律失常-传导缓慢性心律失常（一）快速性心律失常1．过早搏动：房性、房室交界性、室性2．心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征（二）缓慢性心律失常1．窦性

窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2．房室交界性心律3．心室自主心律（三）传导缓慢性心律失常（1）房室传导阻滞一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度（2）心室内传导阻滞（一）快速性心律失常1．过早搏动：房性、房室交界性、室性2．心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征窦速的特点：1、符合窦性心律条件；2、心率100-150次/分3、心率逐渐增快，逐渐减慢引起窦速的常见原因

正常人：运动、紧张、情绪激动等；

全身性疾病：发热、贫血、甲亢等；

药物影响：阿托品、肾上腺素等；

各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。窦速的治疗1、祛除诱因2、首选

受体阻滞剂3、不能使用

受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓室上性心动过速室上速的主要发病机理为折返，少数为自律性异常增高及触发活动。这些患者一般不伴有器质性心脏病。临床特点：突然发作，突然停止。阵发性室上性心动过速（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160~250次/min；（3）心律绝对整齐。室上速急性发作的处理一、兴奋迷走神经屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按摩。压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视者禁用。尽量少用。刺激咽后壁法二、药物治疗腺苷或三磷酸腺苷（ATP）维拉帕米（异搏定）普罗帕酮（心律平）

受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔毛花甙C（西地兰）地尔硫卓胺碘酮升压药三、拳击疗法四、食管调搏五、直流电复律适应症：1、其他治疗方法无效；2、室上速伴严重血流动力学障碍预激综合征并发室上速1、电复律（心室率>200次/分，最短R-R

220ms时首选）2、药物治疗普罗帕酮胺碘达隆注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加快旁路传导，故这些药物不宜使用。预激综合征指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时，同时经过附加旁路（特点：传导速度快）预先激动部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之间出现的异常传导纤维；②James束：在后结间束与房室束之间出现的异常传导纤维；③Mahaim纤维：在房室结下部或房室束与心室肌之间出现的异常传导纤维。1、典型预激综合征（W-P-W综合征）通过Kent束下传。（1）P-R间期<0.12s；QRS波群起始部有一粗钝的或模糊的预激波（σ

波）；QRS 时间

≥

0.12s ，

P-J 间期正

常（<0.26s）；继发性ST-T改变；2、变异型预激综合征（L-G-L综合征）通过James束传导。（1）P-R间期<0.12s;（2）QRS时间正常。3、Mahaim（马海姆）型预激综合征通过Mahaim纤维传导（1）P-R间期正常；QRS波起始部有σ

波。QRS时间≥0.12s；预激综合征的ECG特点PR间期Delta波QRS间WPW短有长LGL短无正常Mahaim正常有长预激综合征的治疗无室上速和房颤发作不需治疗有室上速和房颤发作时可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速是指：QRS波时限﹥0.12s，心率≥100次／min的心动过速。除室性心动过速（VT）外，室上性心动过速(SVT)伴以下情况也可出现宽QRS心动过速（WCT）：①束支传导阻滞；②室内差异传导；③旁道前传。WCT中VT占2/3－4/5，有陈旧性心肌梗塞史者，发生WCT（首次发生在MI后）时，诊断VT的阳性预测值为98%；有器质心脏病者，发生WCT时诊断VT阳性预测值为95%。宽QRS心动过速四步鉴别法①依QRS波形态（不像RBBB，也不像LBBB）――高度怀疑VT②所有胸前导联均不呈RS型支持VT（特异性100%）③有室性融合波或房室分离诊断VT④胸前导联QRS波同向性：如胸前导联上QRS波均呈R形或QS形，多为室速，因为室上性激动下传心室正常除极或出现差异传导（束支阻滞）时一般不会出现胸前导联QRS波一致向上或向下另外有RBBB图形时，当出现Rsr，（即R>r）多见于VT；因为SVT

呈RBBB型时，

V1导联呈rsR

；

有LBBB图形时，当V6导联出现q或较大负向波（QR,QS或RS）支持室速。室性心动过速有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速有器质性心脏病基础的室速——持续性室速：持续超过30秒，持续室速不论是什么情况都应进行急诊处理。——非持续性室速：短于30秒的室速。如发作频繁，多形，影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可能因室速的原因和诱因不同而异。——无脉性室速

某些室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排血量严重下降，患者出现神志丧失，有急性心原性脑缺血。其意义与处理完全与室颤相同。无器质性心脏病基础的室速亦称特发性室速对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、

受体阻滞剂、腺苷或利多卡因对左室特发性室速首选维拉帕米特发性室速可用射频消融根治，成功率很高特殊类型的室速——尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每3-10个QRS波群发生一次尖端扭转，频率200～250次/分钟。QT间期通常超过0.5秒，U波显著.患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现,甚至心脏骤停。尖端扭转型室性心动过速

一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向

发作持续数秒到数十秒，可自行终止

极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速常见病因：

先天性长Q-T综合症

高度房室传导阻滞

低钾、低镁

药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室速的处理寻找并处理QT延长的原因停用一切延长QT间期的药物采用药物终止室速，首选硫酸镁，首剂2-5

g静注（3-5min

），然后以2-20mg/min速度静滴。无效时可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注异丙肾上腺素适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速，但要警惕室速恶化为室颤上述治疗效果不佳者行心脏起搏或安装ICDBrugada综合征Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在30～40岁之间。主要分布于亚洲，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。猝死大多发生在10PM至8AM之间，发作时心电监测几乎均为室颤，心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。心电图具有特征性的

“三联征”：右束支阻滞、右胸导联（V1－V3）

ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置。治疗：植入型心脏复律除颤器(ICD)：

ICD是目前惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）单形性和多形性室性心动过速单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者室性早搏室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代偿期多呈完全性。室性早搏二联律连发三个室性早搏室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律间位性室性早搏室性早搏的RonT多源性室性早搏室性早搏不可怕抗心律失常药物——用？不用？应：认真权衡利弊，即评估病人使用药物的获益与风险比率。下列情况的室早应给予急诊治疗急性缺血（AMI、UCAD）尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现的室早。再灌注性心律失常严重心衰合并室早（LVEF〈40%）心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早各种QT间期延长产生的室早其他急性情况（如呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早。药物选择无器质性心脏病，但室早引起明显心悸症状者，可用镇静剂，如无效可用

受体阻滞剂或短期用Ic类。其治疗终点是缓解症状，而非室早数目的减少。不宜反复作动态心电图。缺血性室早（冠心病、高血压、肥厚型心肌病、主动脉狭窄），血压偏高伴发的室早首选

受体阻滞剂，无效时可加用胺碘酮药物。AMI早期的室早，首选胺碘酮、利多卡因，不应使用I类抗心律失常药物。伴有左心衰的室早，心功能II-III级首选

-阻滞剂；心功能IV级首选胺碘酮。心室扑动心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分心室颤动心室颤动心室停顿室性逸搏心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。举例心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速： 50－100J心房扑动： 50－100J心房颤动： 100－200J单形性室性心动过速： 100J非同步高能量电复律可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J～200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），10－20分钟后无效可重复1－2次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，5－10分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（II类）

受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3 mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法150-300mg入20－30ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量＜2.2克/日治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完如有必要，15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率静点维持治疗心动过速的其它常用药物西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，2小时无效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的常用药物腺苷：可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）用法：静脉快推6mg，1－2分钟未转复，可重复二次12mg，iv，间隔1－2分钟。中心静脉给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁1－2克入50－100ml液中，5－60分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实

目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用对于无症状的非持续性室速可不予处理

对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑急诊处理的原则稳定血流动力学控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复及维持窦性心律房颤和房扑的处理控制心室率的药物地尔硫卓

受体阻滞剂洋地黄镁剂转复心律药物胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、

受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头48小时以内房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形成房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（TdP）临床特点后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给

-阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4μg/min静脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮预激综合征的急救处理直流电转复指征药物无效缺乏有效药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳腺苷、

阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、

阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平房颤、房扑

阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平室上速伴差传 房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）心动过缓房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞

二度I型房室传导阻滞(Morbiz

I型，文氏现象)

二度II型房室传导阻滞(Morbiz

II型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)一度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(5:4下传)二度I型房室传导阻滞(3:2下传)莫氏II

传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。二度II型房室传导阻滞(Morbiz

II型）P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差莫氏II

型阻滞高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生高度房室阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）三度房室传导阻滞III度阻滞严重的窦缓(心率<40bpm很少见）窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系心动过缓治疗阿托品首次剂量：0.5mg

iv；可在3－5分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg可以气管内给药急性心肌梗死者慎用对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心脏起搏心动过缓治疗其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量2－10

g/min，从低剂量滴定至有效剂量多巴胺：2－10

g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓常见致命性心律失常ECG室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）室上性心动过速阵发性房颤心房扑动预激综合征WPWLGL型预激综合征房颤伴预激室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速室速、室颤窦性停搏，交界性心律II度II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞急诊诊疗过程... ....怎麽办？致命性心律失常紧急处理首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因先救命后治病！治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、

阻滞剂、胺碘酮血电解质对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理心动过速：电复律和/或胸外按压＋药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。恶性心律失常危险分层结合病人的全面临床背景综合分析①年龄及有无器质性心脏病②有无AMI、ACS、严重心衰及其他危险情况;③室早是否引起血流动力学障碍的症状（休克、晕厥、心绞痛）;④有无心脏扩大；⑤心电图是否变化太快目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1

一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。2

二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β

-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏

（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β

-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β

-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮

利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IU

iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）静脉胺碘酮的疗效关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：——终止发作——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择传统以利多卡因为首选：——医生十分熟悉——应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：——认为在终止心动过速方面疗效相对不好——而短期大量应用出现副作用的可能性很大——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。急诊药物的选择应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。急诊药物的选择关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，——联合使用利多卡因，美西律等。——与β

-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效急诊药物的选择口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数急诊药物的选择心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。

β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作埋藏式心脏复律除颤器ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。ICD在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30%

(IIa，证据级别

B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查

(IIb.证据级别

C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B)冠心病、既往MI

、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B)ICD在一级预防中的应用存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高

(Brugada

syndrome)

(IIb，证据级别C)晚期器质性心脏病

的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C)TrialsTherapyStudy

SizeAll-cause

mortalityPopulation(F-U

duration)CASCADEWeveret

alAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodarone

vsguided

conventionalAADImplantabledefibrillatorasfirst

choiceImplantable

defibrillatorvsclass

III(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6

years)n=60(24

months)n=1016(18.2

months)n=346(2

years)n=659(3

years)IncludingresuscitatedVF

andsyncopaldefibrillatorshocks

47%vs60%

P=0.007andterminalpumpfailure14%

vs35%

p=0.0215.8%vs

24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterrupted

duetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)

p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072Cardiac

arrestsurvivorsIncludingsuddencirculatoryarrestCardiac

arrestsurvivorsPtsresuscitated

fromcardiacarrest

orpoorlytolerated

VTCardiac

arrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorly

toleratedVT抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究结

论:

目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施ICD在二级预防中的应用非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停

(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速

(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑

(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗

(I.证据级别C)抗心律失常药物在维持治疗中的地位Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用。Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的地位β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的Ⅲ类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，

当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服维持的剂量大剂量维持（＞0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）.急诊急救思维123选用最快捷最有效的诊疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗电复律与电除颤非同步型除颤在除颤时与患者自身的R

波不同步,可用于心室颤动或扑动

。同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。—

基本原理呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或室性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。—

基本原理在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复位为窦性。二

易损期心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心脏，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。

为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。类型1、

按是否与R

波同步来分:非同步型和同步型除颤两种2

、按电极放置的位置来分:体内除颤器和体外除颤器3、

根据除颤仪所释放的电脉冲通过心脏的方向（单向、双向）：单相波除颤和双相波除颤三

电复律或除颤的能量所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持续时间（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X

时间（秒）。四 电复律或除颤的能量选择（一）间接经胸壁除颤1、儿童（体重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：2005年开始就用360J。Or150-200.(二)直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。（三）、电复律（逐步调整）释放10~100J（见十一、七）五

适应症同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波

增宽不能与T

波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。除颤是对VF最有效的治疗方法大部分成人（80～90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7--8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9--11分钟约10%；大于12分钟则只有2--5%。VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者）不进行电转复。六

同步电复律的禁忌症（一）、绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。（二）、相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。1 成功机会少或复发机会高的情况1-1

病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2

超声心动图测量左房扩大（50mm）；1-3

房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4

由于心脏手术或术后诱发的房颤；1-5

活动性心包疾病；1-6

失代偿性肺疾病；1-7

甲状腺功能亢进；1-8

对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；1-9

以前曾有两次复律失败者。2 存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况2-1

明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；2-2

洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。3 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况3-1

病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（〈60次/分）；3-2

房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。七 电复律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。八

病人准备8-1

向病人解释复律过程，取得签字同意。8-2

测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过