放射工作人员证申请书

放射工作人员证

申请书

申请单位（盖章）：XXXX

申请日期：XX年XX月XX日

填写说明

一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影

像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；

二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。

三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页

加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明”系原件复印”

并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整

清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，

使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

表：职业照射种类代码

照射源职业分类及其代码

铀矿开采1A铀矿水冷】B劭的浓缩和转化1C燃料制造1D

1核燃料循环

反应堆运行】E燃料后处理IF核燃料循环研究1G

诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2c

2医学应用放射治疗2D介入放射学2E其它2F

工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3c

3工业应用

放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G

民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c

4天然源

石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F

5其它教育5A兽医学5B科学研究5c其它5D

单位XX法定张三

名称代表人

单位XX区XX路XX号负责人张三

地址/业主

XXXXX李四

固定电话

联系人

系

联

方式XXXXX

移动电话

放射工作XXXXXX

邮编XXXXX项目

职工放射工作人医疗机构

XXXXXXXXXXXX

人数员数许可证号

申请许可项目:

放射工作人员证

附申报材料：（请在所提供材料前的口内打“J”）

口1.身份证复印件（复印件）口页

口2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）口页

□3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张口张

□4.放射工作人员职业健康体检资料口份

□5.放射工作人员个人剂量监测资料口份

□6.放射工作人员执业资格证明口份

□7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）口页

附申报材料共件一一页

承诺书

本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、

标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的

1切后果。

申请单位（签章）：

法定代表人/负责人/业主（签名）：XXXXXXXX年XX月XXH

申请人员基本情况一览表

出生照射种从事放射

姓名性别身份证号工作科室工作岗位

年月日类代码工作时间

年月

李四男XXXXXXXXXXXX3A2年

XX日

授权委托书

兹授权委托李四（身份证号码:XXXXXXXXXX）

代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委

托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：XX

委托人（签名）：张三

被委托人（签名）：李四

XXXX年XX月XX日

放射工作人员证

申请书

申请单位（盖章）：________________________________

申请日期：________________________________________

填写说明

一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影

像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；

二、每名申请人员的一寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。

三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页

加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明”系原件复印”

并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整

清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，

使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

表：职业照射种类代码

照射源职业分类及其代码

铀矿开采1A铀矿水冷】B劭的浓缩和转化1C燃料制造1D

1核燃料循环

反应堆运行】E燃料后处理IF核燃料循环研究1G

诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2c

2医学应用放射治疗2D介入放射学2E其它2F

工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3c

3工业应用

放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G

民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c

4天然源

石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F

5其它教育5A兽医学5B科学研究5c其它5D

单位江门市XXXXX医院法定张三

名称代表人

单位江门市蓬江区XXX路XX号负责人李四

地址/业主

XXXXXXX李四

固定电话

联系人

系

联

方式XXXXXXXXXXX

移动电话

放射工作XXXXX

邮编项目

职工放射工作人医疗机构

XXXXXXXXXXXX

人数员数许可证号

申请许可项目:

放射工作人员证

附申报材料：（请在所提供材料前的口内打“J”）

口1.身份证复印件（复印件）卬页

口2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）E］页

□3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张小张

□4.放射工作人员职业健康体检资料m份

□5.放射工作人员个人剂量监测资料m份

□6.放射工作人员执业资格证明⑪份

□7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）旧页

附申报材料共X件X页

承诺书

本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、

标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的

1切后果。

申请单位（签章）：

XXXXXXXX

法定代表人/负责人/业主（签名）：XXXXXXX年XX月XX日

申请人员基本情况一览表

出生年照射种从事放射

姓名性别身份证号工作科室