肺血管炎诊断和治疗进展课件

肺血管炎诊断和治疗1编辑版ppt进展血管炎性疾病2编辑版ppt血管壁炎症和坏死可以累及动脉、静脉和毛细血管分类：原发性血管炎（原因不明的血管炎）继发性血管炎肺脏是最常累及的器官之一肺血管炎病因———1988年Strauss病因不明具有明显临床、形态学的综合征肺部受累Wegener肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎(CSS)结节病Goodpastures综合征原发性肺动脉高压病因不明具有明显临床综合征和非特异性动脉炎肺部受累类风湿性关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征外源性过敏性肺泡炎感染所致血管炎重叠性疾病3编辑版ppt特发性肺小血管炎4编辑版ppt——1994年Jennette抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎包括：韦格纳肉芽肿（Wegener

granulomatosis）显微镜下多血管炎（MPA）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome）ANCA相关性肺小血管炎诊断困难多方面以及易变的临床主诉和一些常见疾病的症状体征的重叠，如感染、肿瘤、肺栓塞以及结缔组织疾病血管炎发病率低(20～100/1.0×10e6）5编辑版ppt警惕！6编辑版ppt

弥漫性肺泡出血

急性肾小球肾炎

肺肾综合征

上呼吸道变形或溃疡

影响学上的空洞以及结节影

隆起性紫癜性病灶

多发性单神经炎

多系统病变———Update

in

the

Diagnosis

and

Managementof Pulmonary

Vasculitis* Chest

2006;129;452-4651.弥漫性肺泡出血

咯血

缺铁性贫血

影响学暂时性弥漫肺泡浸润

CO弥散增加

灌洗液中大量红细胞和含铁血黄素巨嗜细胞7编辑版ppt1.弥漫性肺泡出血（DHA）伴有毛细血管炎的DHAANCA相关性肺小血管炎不伴有毛细血管炎的DHA单独的肺毛细血管炎无系统性血管炎孤立性寡免疫肺血管炎ANCA阴性的肺小血管炎8编辑版ppt2.急性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（占肾功能不全5％）

鉴别诊断

ANCA相关性小血管炎

孤立性寡免疫肺血管炎

SLE

Goodpasture综合征

IgA肾病9编辑版ppt3.肺肾综合征伴有毛细血管炎的DHA急性肾小球肾炎需鉴别：ANCA相关性血管炎Goodpasture综合征SLE10编辑版ppt4.上呼吸道变形或溃疡11编辑版ppt反复鼻窦炎排除感染、变态反应以及解剖结构异常合并鼻窦溃疡、软组织和骨破坏需排除ANCA相关性小血管炎5.空洞以及结节影12编辑版ppt

大多数ANCA相关性血管炎胸部影像学无特异性

结节和空洞需引起注意韦格纳肉芽肿55

～70%结节35

～

50%空洞5.空洞以及结节影13编辑版ppt6.隆起性紫癜性通常预示着小血管性皮肤血管炎常见于：药疹ANCA相关性小血管炎结缔组织性疾病肿瘤感染混合性冷球蛋白血症14编辑版ppt6.多发性单神经炎15编辑版ppt

ANCA相关性血管炎累及中枢神经较少见

外周神经病变最为常见的是多发性单神经炎

临床表现随受累神经的走行而异

突发的足下垂以及腕下垂引起注意8.多系统病变眼、耳病变16编辑版ppt皮疹关节炎鼻窦病变急进性肾炎肺部病变单神经炎ANCA相关性肺小血管炎17编辑版ppt——定义

韦格纳肉芽肿（WG）

病因不明的中、小血管坏死性肉芽性炎性疾病。具有三联征：上和（或）呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛性坏死性血管炎

显微镜下多血管炎（MPA）

系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管，而与肉芽肿无关，多累及肾脏、肺脏。

变应性肉芽肿性血管炎（CSS）

重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征，多见中年男性。A.低倍镜表现坏死性血管炎以及肉芽肿性炎18编辑版pptB.高倍镜表现肉芽肿性炎WG的病理表现坏死性动脉炎累及中小动脉，嗜酸浸润19编辑版pptCSS的病理表现WGMPACSS常见，70～95％咳嗽、胸痛、咯血、气相对常见，50％哮喘为主要表现肺急支气管、气管内膜病变多见，10～50％肺泡出血为主肺部浸润影或嗜酸粒细胞性肺炎肾急进性肾炎，50～90％累及肾脏，100％急进性肾炎为主急进性肾炎，10～50％上呼吸道常见，70～95％溃疡或变形多变鼻窦炎，20～70％一般无破坏性全身症状乏力发热体重减轻多见多在急进性肾炎之前多见20编辑版pptANCA相关性肺小血管炎临床特征（1）WGMPACSS肌肉骨骼大约50％关节痛、关节炎、肌痛至少50％关节痛、肌痛将近50％关节痛、肌痛眼睛常见，25～50％葡萄膜炎、眼溃疡相对少见，10～30％少见心脏5～15％10～20％常见，30～50％主要死因之一传导阻滞常见消化道罕见常见，35～45％出血常见，30～60％主要死因之一出血、梗死、穿孔等21编辑版pptANCA相关性肺小血管炎临床特征（2）WGMPACSS皮肤常见隆起性紫癜结节、溃疡、囊泡常见常见神经中枢以及外周病变多发性单神经炎10～50％多发性单神经炎>50％胸部影像异常多见，>80％肺泡或/和间质渗出、结节、空洞肺部浸润病变，10～30％病变多见，40～75％非固定性浸润影，变化和哮喘病程相关ANCAANCA(+)>90%活动性病变时，C-ANCA/PR3(+)>85%ANCA(+)

50~70%P-ANCA/MPO(+)ANCA(+)

45~70%P-ANCA/MPO(+)22编辑版pptANCA相关性肺小血管炎临床特征（3）诊断23编辑版ppt

临床表现

ANCAs

影像学

支气管镜

皮肤、鼻窦、呼吸道活检

肾脏活检

手术肺活检1.临床表现24编辑版ppt肺脏受累的症状和系统性症状免疫治疗前，感染需排除（其可引起ANCA阳性和白细胞分裂性血管炎

）完整的药物病史（如丙硫氧嘧啶

）系统的体格检查辅助检查：血常规、尿常规、生化、类风湿全套、ANA全套、抗基底膜抗体等2.ANCAs25编辑版pptANCAs靶抗原疾病c-ANCA胞浆型PR3蛋白水解酶3WG全身型：敏感性90％，特异性95％局限型：敏感性60％，特异性95％缓解期：敏感性40％，特异性95％p-ANCA外周型MPO髓过氧化物酶MPA敏感性：35

～

75%CSS敏感性：35

～

50%2.ANCAs26编辑版ppt

假阳性：

系统性自身免疫性疾病

炎症性肠病

亚急性心内膜炎

其他炎症性疾病

ANCAs不能最终诊断，只能提供线索

ANCAs联合MPO、PR3能够提高诊断率

ANCAs不能够判断预后3.影像学27编辑版ppt

肺部CT

鼻窦CT

心电图

腹部CT

血管造影

头颅MRI4.支气管镜28编辑版ppt

仅适用于：

肺泡出血、感染

气管内膜病变（WG）

TBLB阳性率低5.活检29编辑版ppt

皮肤、鼻窦、呼吸道活检

安全

肾脏活检

典型表现少见：肉芽肿性炎、血管坏死

无免疫沉着的节段性肾小球肾炎

手术肺活检

VATSANCA相关性肺小血管炎30编辑版ppt——治疗篇诱导阶段使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解巩固阶段目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒药物的使用疾病分型全身症状肾功能脏器功能受损局限型无血肌酐<

120

mol/L(1.4mg/dL)无早期，全身型有血肌酐<

120

mol/L(1.4mg/dL)无活动，全身型有血肌酐<

500

mol/L(5.7mg/dL)有重型有血肌酐<

500

mol/L(5.7mg/dL)有难治型有任意有31编辑版ppt欧洲血管炎研究组关于ANCA相关性肺小血管炎分型疾病分型诱导期治疗方案局限型糖皮质激素或者甲氨蝶呤或者硫唑嘌呤早期，全身型环磷酰胺＋糖皮质激素或者甲氨蝶呤＋糖皮质激素活动，全身型环磷酰胺＋糖皮质激素重型环磷酰胺＋糖皮质激素+血浆置换难治型试验性治疗32编辑版ppt欧洲血管炎研究组关于ANCA相关性肺小血管炎诱导期一线治疗方案巩固阶段33编辑版ppt小剂量免疫抑制方案缓解期以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤替代环磷酰胺治疗霉酚酸酯(MMF)及/或抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗等二线治疗巩固阶段治疗争议34编辑版ppt诱导阶段转换到巩固阶段的时间

前12月为诱导阶段

临床指标作为依据划分磺胺类药物的使用鼻腔内降低金黄色葡萄球菌携带率的治疗正在发展中的疗法35编辑版ppt抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗依那西普

——人重组蛋白Wegener肉芽肿的多中心前瞻性随机分组试验对巩固期无效严重的副作用，包括实性肿瘤、深静脉血栓等英利昔单抗——特殊的TNF-α单克隆抗体

Booth等人在32名患者的试验88％的缓解率严重的感染（21％）；复发（20％）正在发展中的疗法36编辑版ppt抗B细胞治疗

美罗华

——CD20分子的特异性单克隆抗体小型公开试验B细胞清除随后发生的ANCA消失临床症状缓解正在发展中的疗法37编辑版ppt3.

霉酚酸酯（MMF）——高选择性T细胞和B细胞淋巴细胞阻滞药物

1999年小型公开试验：11例病人中1例复发（9％）2004年小型公开试验：

14例病人中6