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文档简介
腮腺浅叶良性肿瘤临床路径全套一、腮腺浅叶良性肿瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为腮腺浅叶良性肿瘤(ICD-10:D11.0)行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)1.腮腺肿物及浅叶切除术(ICD-9-CM-3:26.29)2.面神经解剖术(ICD-9-CM-3:04.04)3.部分腮腺切除术(ICD-9-CM-3:26.31)(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.腮腺区无痛性肿物,生长缓慢,无明显自觉症状。2.肿物位于腮腺的较表浅部位(包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极),质地中等,呈球状或分叶状,周界清楚,与周围组织无粘连,活动,无触痛,无面神经功能障碍。3.影像学检查显示腮腺浅叶内有占位性病变,边界清晰。(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)选择腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术,包括腮腺肿瘤及部分腮腺切除术,其适应证为:1.腮腺浅叶良性肿瘤;2.患者全身状况可耐受手术;3.患者无明显手术禁忌证。(四)标准住院日为5-6天(五)进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10:D11.0腮腺浅叶良性肿瘤疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)2天1.必须检查的项目:(1)血常规、尿常规、便常规、血型;(2)凝血功能;(3)血生化;(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5)B超。2.根据患者病情可选择:怀疑肿瘤位于腮腺深叶者可行CT检查(首选增强CT检查)或MR检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。2.一般情况下,不预防性使用抗菌药物。3.如患者为高龄或免疫缺陷(如糖尿病、使用免疫抑制剂治疗等)者等高危人群时可考虑预防性使用抗菌药物。4.如需预防性使用抗菌药物,首选青霉素类或一代头孢菌素类抗生素,预防性用药时间为术前30~60分钟静脉滴注,术中和术后不再使用。(八)手术日为入院第3天1.麻醉方式:全麻或局麻。2.手术内固定物:无。3.术中用药:除麻醉用药外无特殊用药。(九)术后住院恢复2-3天术后用药:无特殊用药(十)出院标准1.生命体征平稳。2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现,无新鲜渗血。3.伤口无明显唾液渗漏等需要住院治疗的并发症。(十一)变异及原因分析1.位于腮腺深叶的肿瘤不进入该路径。2.如肿瘤生长时间长,特别巨大(直径>5cm),近期有生长加速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径。3.复发性腮腺良性腺瘤,由于复发的具体病情不同(复发肿瘤数目、位置、范围和既往手术次数等)所采取的手术方式和难易程度也会不同。如果手术比较简单,可进入临床路径,手术方式可酌情而定;如果手术比较复杂时(比如需要牺牲面神经并行面神经修复)不进入该临床路径。二、腮腺浅叶良性肿瘤临床路径表单适用对象:第一诊断为腮腺浅叶良性肿瘤(ICD-10:D11.0)行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)(ICD-9-CM-3:26.29或26.31和04.04)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:住院日期:
年月日出院日期:年月日标准住院日:5~6天时间住院第1天住院第2天住院第3天(手术日)(术前)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□完成入院病历和首次病程记录□B超或CT□胸片□心电图□交待住院注意事项□上级医师查房,明确手术方案□血、尿、大便常规□生化常规□完成术前准备□完成术前小结□术前谈话,签署手术同意书□麻醉风险评估,签署麻醉同意书□签署自费项目同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项后下手术医嘱□全麻术前胃肠道准备□三方手术安全核查□检查备皮情况□术前30~60分钟给抗菌药物(如需预防性使用抗菌药物)□嘱患者术前6小时禁食水□必要时准备术中冰冻活检重点医嘱长期医嘱:□三级护理□普食临时医嘱:□血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图□B超或CT长期医嘱:□三级护理□普食临时医嘱:□明日全(或局)麻下行“腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)”□术前6小时禁食水□术前肠道准备□耳后、发际上3寸备皮□抗菌药物术前30~60分钟静点主要护理工作□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行心电图、影像学检查等□晨起静脉取血□卫生知识及手术知识宣教□嘱禁食、水时间□药敏试验□术前肠道准备□术前手术区域皮肤准备□术前更衣□询问禁食、水情况病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3天(手术日)(术后)住院第4天(术后第1天)住院第5-6天(术后第2-3天,出院日)主要诊疗工作□手术□完成手术记录及术后病程□向患者家属交待手术情况及术后注意事项□复苏室观察2小时□观察并记录引流□伤口十字绷带法加压包扎□交待勿进食刺激性食物□完成病程记录□撤除引流□上级医师查房□完成出院小结及出院记录□完成所有病历并填写首页□通知患者出院□向患者及家属交待出院注意事项重点医嘱长期医嘱:□回病房后二级护理□普食(术后6小时后,禁忌刺激性食物)临时医嘱:□全麻术后护理常规2小时□禁食水6小时□持续低流量吸氧2小时□持续心电监护2小时□酌情补液□雾化吸入1次长期医嘱:□停二级护理□三级护理□普食(禁忌刺激性食物)临时医嘱:□雾化吸入1次□局部换药□必要时实验室检查出院医嘱:□今日出院□撤除负压引流,创口继续加压包扎至伤口拆线□术后1周拆线,获取病理报告□一月内勿食刺激性食物□定期复查(每6个月1次)□出院后有任何不适及时就诊主要护理工作□观察生命体征变化□观察创口出血情况□
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