耳鼻喉头颈外科人工耳蜗植入术临床技术操作规范2023版

人工耳蜗植入术技术操作规范人工耳蜗是一种能够使全聋患者恢复听觉的生物医学工程装置。人工耳蜗由体内和体外两部分装置组成，体内植入装置包括接收刺激器和电极系统。体外携带装置包括言语处理器，外部线圈和麦克风。其工作原理是，外界声音由言语处理器的麦克风采集并转换成电信号，再经过特殊的编码处理，生成一种能保留语言特点和规律的电脉冲，再由发送装置变为无线电波通过戴在耳后的电磁感应线圈发射到体内。植入体内的接收线圈收到信号后，按照指令通过植入耳蜗内电极刺激听觉神经使聋人产生听觉。由于人工耳蜗是利用电刺激产生的听觉，因此患者手术后需要接受听觉言语训练。【适应证】1.年龄。语前聋为1〜17岁，最好在5岁以前，语后聋患者任何年龄都可以接受手术。2.耳聋的程度。双耳为重度聋至极度聋，即在纯音测听的语言频率区，平均气导听力损失＞90dB。对于语后聋患者，如果其有助开放短句识别达不到30%，而听力损失＞75dB也可以使用人工耳蜗（美国FDA的补充标准）。对于婴幼儿需要进行多项客观测听检査和行为测听后进行综合评估。3.助听器和其他助听装置无法改善听力。婴幼儿及语前聋儿童在接受人工耳蜗前须试用大功率助听器3〜6个月。助听器要由有经验的听力师来选配，并借助声场等听力设备进行听力评估。4.无手术禁忌证。5.对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。人工耳蜗存在某些局限性，例如人工耳蜗使用者间的个体差异较大，在噪声环境下的言语识别能力相对较差，价格昂贵等，因此患者和患儿家长必须对人工耳蜗植入后的效果有适当的期望值。6.有完整的听力语言康复教育计划。对语前聋儿童，家长需要准备听力语言康复的条件和教学计划。【操作方法及程序】（一）术前检查1.全身体格检査。2.耳科学检査。3.前庭功能检査包括眼震电图和姿势平衡图等。4.听力学检査。纯音测听，言语测听，声导抗，助听器测试，录像唇读测试（用标准CID短句）和最低听觉功能测试等。婴幼儿除需要做客观听力学检査，包括听性脑干诱发电位、40Hz相关电位、多频稳态诱发电位和耳声发射测听外，还应做行为测听检査，包括裸耳和有助的视觉增强测听及游戏测听等。5.助听器验配。6.影像学检査。包括颞骨薄层CT扫描、头颅磁共振及磁共振耳蜗三维重建，了解耳蜗的发育和形态，中耳乳突的气化程度，面神经的位置和走行，听神经和中枢情况等。判断是否有中耳、前庭和耳蜗先天性畸形及耳蜗纤维化骨化等。7.鼓岬电刺激试验。了解患者对电刺激是否有音感。测试包括阈值、动态范围、嗓音/噪声识别及周期声与非周期声识别等心理物理学检査。8.言语评估。9.智力和心理评估。（二）手术方法人工耳蜗植入手术是一种精细的显微外科手术。手术中需要将纤细的电极植入耳蜗的最佳位置而又不能损坏电极和内耳的正常结构，因此手术医师必须经过严格的训练。手术须采用全身麻醉。常规使用面神经监测仪，在先天性颞骨发育畸形和再次手术以及其他有可能损伤面神经时更为必要。手术前半小时应静脉滴注广谱抗生素预防感染。1.手术准备和植入装置定位术耳周6cm区域内剃发备皮。患者取仰卧位，术耳向上。将耳蜗植入体模板放在耳后区皮肤上，模板前下缘距耳廓边缘后至少10mm，下缘在内眦与外耳道连线上方，与连线呈45°〜70°角，并位于颅骨平坦部位。通过模板上的孔插入一18号针头并穿过皮肤至骨面。将亚甲蓝1滴注入骨面，标记出植入体预计的骨床中心点。2.切口多采用耳后弧形切口，距耳后沟5mmo儿童的切口与耳后沟等长，成人或使用陶瓷人工耳蜗植入体的切口须再向后上方延长1〜5cm。切口分为两层，表层为皮肤皮下，深层为额筋膜骨膜，于表层切口后方1cm处，平行表层切口做深层切口。整个皮瓣向后翻开，暴露乳突区骨皮质。3.乳突切开和植入体骨床用切割钻开放乳突腔同时使骨性外耳道后壁保存完整。植入体骨床的中心点已被亚甲蓝标记在骨面上，在模板定位下用电钻于颞骨鳞部和乳突部磨出一与植入体形状，大小相同的骨槽，深达2〜3mm。将接收装置放入放槽内。植入物在乳突的位置要选择好，使之与耳后沟有一定距离而且要在切口缘内侧2cm，以免开机后影响佩戴耳后麦克风或因切口局部感染导致电极脱出。在乳突腔和骨床间磨出一电极通道。4.打开面神经隐窝充分暴露水平半规管和砧骨短脚，用金刚石钻开放面神经隐窝。操作时应辨认出面神经但不要暴露。要保护好鼓索神经，除非面神经隐窝极度狭窄影响电极正常植入。在中鼓室后部，可以清晰看到镣骨肌位、鼓岬和圆窗龛。5.耳蜗开窗术先找到镣骨以便确定圆窗的位置，一般在卵圆窗稍后下2mm处。多数情况下圆窗被圆窗龛缘遮挡，应去除圆窗龛缘悬突的骨质。在圆窗的前下方用1mm金刚钻低速向鼓阶行耳蜗开窗术。要防止骨屑和血液进入鼓阶。不要用吸引器直接从鼓阶抽吸淋巴液。开窗口的直径为1.2〜1.4mm。6.植入电极用电极叉或细的吸引器头引导电极尖端进入开窗口内，然后慢慢将电极植入鼓阶内。在不损伤内耳的情况下，电极应植入深一些。用小块骨膜或筋膜封闭耳蜗开窗口。7.固定柱入体将植入体置于骨床内，电极导线放在通道内。用涤纶网线或丝线固定植入体。将参考电极置于颞肌深面的骨膜和颅骨之间。8.缝合切口用软组织充填面神经隐窝。对位缝合骨膜封闭乳突腔。分层缝合皮下和皮肤。建议不采用引流术。9.手术后的处理保持压力包扎1〜2d后检査伤口，2〜3d换药1次，7〜10d后拆线。手术后3d静脉应用广谱抗生素预防感染。（三）开机与调试手术后3〜4周可以开机，开机指为患者佩戴并开启外部装置——言语处理器的过程。开机需要在医院听力师的帮助下完成。1.将言语处理器通过专用计算机接口与计算机连接。开启计算机并启动专用软件程序。2.体外处理器的麦克风和外部线圈佩戴于患者术耳侧。告诉患者或患儿家长将要测试的内容，取得患者的配合。3.电极阻抗测试。了解植入体内装置的完好性及每个电极都是否工作。4.阈值（T值）测试。指获得患者刚刚听到声音时的电量值。一般用相对单位表示。5.最大舒适阈值（C值）测试。指获得患者听到的声音很大又很舒服时的电量值。一般用相对单位表示。6.试听。每一通道的电极都要设定一个T值和C值。如果是22通道的人工耳蜗就要设定22个T值和22个C值。当全部22个T值和C值都设定好后，就完成一份电听力图。将这份电听力图储存在计算机中。通过计算机给患者试听。可以边听边调整听力图。7.储存听力图。患者试听满意后，将电听力图通过计算机和接口下载在患者的言语处理器内。每位人工耳蜗使用者都有适合自己的听力图。8.调机。在使用过程中，患者的听力会随时间的延长及经验的积累有一些变化，听力师每隔一段时间需要对患者进行一次程序调试，以使患者听到的声音更清楚更舒适。一般开机后的第1个月内每周调机1次，之后每半个月或1个月调机1次，待听力稳定后调试时间的间隔会延长，最终1年调机1次。【注意事项】人工耳蜗植入术是一种相对安全的手术，发生严重并发症的机会较少。常见的并发症有：1.一般并发症（1）皮下血肿。（2）鼓膜或外耳道穿孔。（3）鼓索神经麻痹。（4）电极植入深度不够。（5）术后原有残余听力减退或丧失。（6）头皮厚而影响信号传输。2.严重并发症（1）电极脱出或植入体移