麻醉前准备与风险评估

麻醉前准备与风险评估

医学院第一临床学院主要内容麻醉前评估和准备的必要性麻醉和手术的风险因素麻醉前准备的目的和任务4123病人体格与精神方面的准备45麻醉前用药一、麻醉前评估和准备的必要性

1、所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性。

2、手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态。

3、外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变。这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官功能做出正确估计和充分准备，是麻醉医师临床业务工作的重要内容。麻醉前评估和准备的必要性术前准备从广义上来说包括病人方面的准备如精神状态、营养状况、适应性训练、胃肠道准备、膀胱、口腔卫生、输血输液等准备。麻醉医生的准备包括术前访视、麻醉方法选择、麻醉药物选择、麻醉器械准备、对特殊病情的了解和对策等，乃至麻醉医生对各种内外科疾病的了解，对解剖、病理生理等知识的掌握。麻醉前评估和准备的必要性

1999年日本报告：术中发生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；术前并发症导致的占42.9％；术中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。

一个手术对于病人、手术医生、麻醉医生和护理人员来说，就像是一场战争，是和病魔的殊死搏斗，只有知己知彼，才能百战不殆！当你非常了解这个病人的病情，又做了充分的准备，手术麻醉才能胜券在握！二、麻醉和手术的风险因素麻醉者水平病人因素手术因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面，这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。麻醉和手术的风险因素

1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。麻醉和手术的风险因素

如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。麻醉和手术的风险因素2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。麻醉和手术的风险因素

3、麻醉方面的风险因素包括：（1）麻醉前评估失误包括与术者缺乏沟通，对手术创伤程度、出血程度估计不足；对治疗用药情况不了解，对有关药物的副作用不熟悉；或不能个体化用药，只是按说明书用药等等。麻醉方面的风险因素（2）临时改变麻醉方式。佛罗里达大学的一份调查显示，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASAI-II级患者的更改率为15%）。最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。

（3）急症手术的麻醉。术前准备不足，饱胃病人的处理。麻醉方面的风险因素（4）麻醉者缺乏相应的经验和技术水平，或缺乏相应的资质。（5）观察不细致，不能及时发现问题进行处理或不重视三级医师责任制。（6）缺乏必须的设备，监测仪器和药品供应等的可靠保证。麻醉不良事件的风险因素：

4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足

3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当

2“A”：气道梗阻误吸

1“O”：药物过量（在MAC中应特别重视）三、麻醉前准备的目的和任务从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。

麻醉前准备的目的麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务

1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；

2、给予病人恰当的麻醉前用药；

3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是大不一样的。四、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备

1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。病人体格方面的准备2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。

（1）呼吸系统急慢性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1~2周后施行择期性手术。如拟作全麻，应避免吸入麻醉，并准备好必要时作双腔支气管内插管。气道高反应性病人应停止吸烟（6~8周），使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。呼吸功能及麻醉风险性评估对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。对评估可能为困难气道（difficultairway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。对肺功能较差估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备。呼吸功能及麻醉风险性评估常用的测试肺功能的方法：肺功能测定动脉血气分析屏气试验吹气试验吹火柴试验呼吸功能及麻醉风险性评估呼吸功能损害程度最大通气量（ＭＶＶ）（占预测值%）残气量／肺总量（％）时间肺活量

1秒率（FEV1.0/FVC%)麻醉危险性正常≥75≤35≥70轻度60~7436~5055~69轻度中度45~5951~6540~54中度重度30~4466~8025~39重度极度损害≤29≥81≤24极度心功能及麻醉风险性评估（2）心血管系统临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。按危险分层（量化地估计预后）

1级高血压2级高血压3级高血压Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害高危高危很高危糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危心功能及麻醉风险性评估根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。心功能及麻醉风险性评估对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。心功能及麻醉风险性评估关于降压目标，以下可供参考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压＜140mmHg，舒张压＜85mmHg

最低可接受水平为收缩压＜150mmHg

舒张压＜90mmHg病人体格方面的准备3、及时停用术前应停用的药物

（1）对于抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。处理好术前禁饮食的关系（<100ml）。（2）某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，如：单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药2～3周。术前抗凝药的应用阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药1～2周（最好2周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。华法林（Warfarin）为维生素K抑制药，术前需停药3～5日，必要时加用维生素K，急症手术宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血酶原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情输用，亦可加用维生素K。病人体格方面的准备

4、严格执行麻醉前的禁食禁饮应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2～3小时。＞36个月者禁食8小时，禁饮2～3小时。（3）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。病人体格方面的准备

5、其他的一般准备如测体重：为术中、术后用药和呼吸机各参数的调节提供依据。

服用镇静药：术前要有充足的睡眠，病人因紧张，恐惧不能入睡者，可要求服用镇静安眠药以保证次日手术顺利进行。体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。病人体格方面的准备

6、相关术前训练病人术后须卧床，为满足病人的需要，减少术后并发症，促进康复，术前要对病人进行相关训练。

A深呼吸训练。

B咯痰训练。

C练习床上大小便。D手语训练。

病人体格方面的准备7、对急症病人在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备，包括询问病史，体格检查，各种化验及辅助检查。要求在最短的时间内对病人各方面信息有一个综合了解，尽可能考虑到可能出现的问题，不至于陷入被动而手足无措。

（二）精神方面的准备应向患者解释手术前、后的程序，并回答患者提出的各种问题。解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑，增强病人对战胜疾病的信心。也要尊重病人的人格权和知情权。择期手术患者术前理想状态应该是焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。

病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。五、麻醉方案的制订

麻醉方案包括：

1、麻醉方法与药物的选择

2、合适的监测项目

3、麻醉管理要点包括：对预计可能出现重大病生变化的预防或应对措施。制订麻醉方案的依据

1、病人的情况如年龄、拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度，重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。

2、手术方面包括手术部位、手术方式、估计失血情况、术者的特殊要求与技术水平及其与麻醉医师相互配合的默契程度等。3、麻醉方面包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。4、经济方面对麻醉方案的具体要求是

1、有良好的麻醉效果----包括不出现“术中知晓”和“苏醒延迟”

2、保障病人安全----这是核心内容

3、在保障病人安全的前提下，尽量满足手术的要求，为顺利完成手术创造条件。六、麻醉前用药的基本原则

（一）麻醉前用药的确定主要根据：

1、病人情况精神状态、有无疼痛、过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况。还应考虑对并存症的用药。

2、拟用的麻醉方法和麻醉药主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。麻醉前用药一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。手术当日的麻醉前用药中一般均必用镇静安定药或催眠药。病人原有疼痛或将接受疼痛性操作者应给镇痛药，吗啡也常用于加强镇静作用，特别是常用于心脏病人。M-胆碱受体阻滞药根据具体情况决定用否。麻醉前用药（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑

1、需酌减镇静安定药、催眠药、麻醉性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；1岁以下婴儿一般不用。

2、需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。

3、禁用或慎用麻醉性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。吗啡禁用于临产妇。如将哌替啶用于临产妇，以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜。麻醉前用药4、抗胆碱药剂量宜较大者：施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位者不一定用），或病人原有心动过缓（用阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大。麻醉前用药5、宜少用或不用抗胆碱药者：病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜。青光眼病人一般忌用。6、多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量。麻醉前用药7、传统的用药方式一般均是在病房内给药，但随着医疗形势的发展、危重病人的增多、保证麻醉前用药的效果以及用药安全等方面考虑，最好是在病人到达手术室后由麻醉医师根据情况小量静脉给药。七、麻醉设备的准备与检查无论采用何种麻醉方法都应事先作