高伟阳教授内窥镜在周围神经的应用课件

内窥镜在周围神经的应用二十一世纪的外科显微微创人工智能内窥镜根本开展过程大腔隙:腹腔小腔隙:关节非自然腔隙:腕管,肘管等内窥镜在周围神经的应用CTS1986年〔奥津一郎〕：USE(universalsubcutaneousendoscope)系统单切口法治疗腕管综合征,1989年Chow：两点法治疗腕管综合征OkutsuI,NinomiyaS,NatsuyamaM,etal.SubcutaneousoperationandexaminationunderUniversalEndoscope.JJpnOrthopAssoc,1987,61:491-498.(Japanese)ChowJCY.Endoscopicreleaseofthecarpalligament:Anewtechniqueforcarpaltunnelsyndrome,Arthroscopy,1989,5:19-24.肘管综合征TOS:第一肋切除岩崎(1998):通过腋路小切口在内镜辅助下切除第1肋治疗1例,出现了气胸并发症.

Ohtsuka(1999):用胸腔镜辅助下切除第1肋治疗2例,切除了第1肋的80%,未出现并发症TOS:斜角肌切断腓肠神经切取

KobayashiS,AkizukiT,SakaiY,etal.Harvestofsuralnervegraftsusingtheendoscope.AnnPlastSurg,1995,35:249-253.3

HallockGG.Endoscopicretrievalofthesuralnerve.JReconstrMicrosurg,1995,11:347-350.膈神经切取徐文东等〔1999〕：在实验根底上报道了临床应用。徐文东,顾玉东,徐建光,谭黎杰.电视胸腔镜下全长膈神经移位治疗臂丛损伤15例分析[J]中华医学杂志,2002,(10).尺神经切取史其林,官士兵,孙贵新,顾玉东.内镜下切取尺神经的初步临床应用报告[J]中国微创外科杂志

,2002,(04).我们的工作2003年开始涉及的范围CTS肘管综合征四边孔综合征腓总神经卡压腓肠神经切取

一般资料

自2003年1月至2006年1月在内窥镜辅助下治疗周围神经卡压症病人39例，男性17例，女性22例。年龄：24~67岁，平均37.6岁。

腕管综合症27例32腕，男8例9腕，女19例23腕；年龄35~67岁，平均年龄42.5岁。肘管综合症8例9肘，男5例，女3例；年龄26~67岁，平均39.5岁。四边孔综合症2例，男性，27岁和35岁。腓总神经卡压症2例，男性，12岁和39岁。内窥镜系统

蛇牌4mm或2.7mm、30º斜视镜自制透明外套管推刀和钩刀，探针，显示系统。史赛克腹腔镜系统，直径5mm或10mm，0º或30º，操作钳、别离剪、组织剥离棒显示系统；CO2供气系统、气腹机；高频镜下电刀或电钩。

腕管综合症入路切口：于腕掌侧距离腕横纹2-3cm，掌长肌尺侧行1cm的横形皮肤切口。腕横韧带远侧游离缘中指与环指指蹼延长线做1cm纵向皮肤切口，置管：钝性别离深筋膜后插入透明外套管置入30度斜视镜，韧带切开：推刀从远侧切口进入顶着外套管或同时卡着外套管和腕横韧带，或在套管外在镜视下切开腕横韧带入路腔镜入口：在内侧肌间隔肱骨内上髁上方约10cm处。，插入腔镜，同时注入CO2气体，气压维持在，腔镜下即可看见尺神经。操作口：在肱骨内上髁前方作一1~1.5cm切口作操作入口〔图3〕，步骤剥离棒：直视下探及尺神经，沿神经前方插入组织剥离棒向下剥离至肱骨外上髁后和肘前皮下腔镜：充气：10~15mmHg肘上段神经游离：腔镜与操作钳上下会师，进行神经周围组织的别离和肘前皮下组织的别离〔图4〕，出血点予电钩电凝止血。肘下段神经别离：关掉气腹机停止充气，用小拉钩提起肘下皮肤，直视下沿尺神经外表向下切开尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头间腱束，借助内镜光源再向下别离屈肌、旋前圆肌筋膜直至肘下约6cm，将小拉钩转向肘前，将尺神经前置于肘前皮下，缝合肌膜与皮下筋膜〔图6〕。镜下检查：全段尺神经无筋膜束带牵制后，驱赶皮下积气，注入确炎舒松A乳剂后缝合入口。棉垫加压包扎。

肘管综合症入路单纯肘解：肘上３－5cm，１-2cm切口，透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1-2cm切口．适合轻度症者．松解＋前置〔我院〕：肱骨内上髁与尺骨鹰咀间２cm切口，利用皮肤拉钩形成腔隙，直视下切开肘管，镜下游离尺神经上下端各5-6cm,镜下皮下前置．适合轻中度者．显露导管的制作：20\30ml一次性注射针筒，剪除底部和约1.5cm宽筒壁，切口：在四边孔体表作一2cm切口，钝性别离四边孔。插入自制组织撑开器，将筒壁空缺处对住腋神经，连同针芯插入四边孔，拨出针芯〕，，筒内插入4mm、30º斜视腕关节镜镜头〔图8〕，及组织剪，镜视下进行神经周围组织松解至肱骨前内缘〔图9〕，退出腔镜，注入确炎舒松A乳剂后拨出针筒，缝合皮肤。

腔镜入口：在国窝中点与腓骨颈作一连线，近端线旁作一1cm，操作口：在腔镜入口旁开2~3cm处

内窥镜腓肠神经切取直切口：沿神经行径作30~40cm横切口：3~4个，阶梯状，2~3cm腔镜系统

史赛克或蛇牌腹腔镜系统腔镜直径5mm或10mm，0º或30º操作钳和别离剪各一把，组织剥离棒一根显示系统CO2供气系统、气腹机高频镜下电刀或电钩体位与入口

体位：俯卧位，膝伸直入口：2~3个，0.5cm~1.5cm，位于小腿后上方操作划线、切口、剥离、充气、入镜神经游离切取微创美观问题气腔的最正确层面最正确入口：平安性、可操作性神经的切取：最正确的节段一、材料新鲜成人下肢标本20侧，男18侧，女2侧，左11侧，右9侧二、方法

腓肠神经的解剖：从腘窝处腓肠内、外侧皮神经的起点处开始解剖，延神经走行逐渐追踪至外踝前方，观察指标1〕观察腓肠神经构成方式，2〕观察腓肠内、外侧皮神经走行特点，3〕观察神经与小隐静脉的毗临关系，4〕测量神经长度，测量腓肠肌肌峰最高点距腘窝中点距离，测量神经与静脉之间的距离，5〕腓肠神经营养血管的分布及走行情况。

三、结果腓肠神经的构成神经走行特点上段：内外侧皮神经在深筋膜下行走下段：内外侧皮神经集合成腓肠神经在皮下行走神经与小隐静脉的关系全段在皮下走行上段与腓肠内侧神经比邻但不伴行中段与腓肠内侧神经形成交叉下段与腓肠神经伴行并有交叉神经长度与其他测量21.72cm17.32cm〔18.54cm〕16.94〔19.64〕24.3417.85应用解剖要点：层次上段神经和小隐静脉在不同层次：内外侧神经在深筋膜深层，小隐静脉在身筋膜浅层营养血管为伴行下段腓肠神经和小隐静脉均在深筋膜浅层，并且有交叉营养血管为节段性穿支应用解剖要点：比邻肌峰平面小隐静脉与腓肠外侧神经相距：3cm小隐静脉与腓肠内侧神经相距：0.7cm入路小隐静脉内外侧各1.5cm层次上段：深筋膜下腓肠内侧神经：18.54cm腓肠外侧神经：19.64cm下段：深筋膜浅层腓肠神经：17.85cm神经游离切取结论CO2气腔内窥镜切取腓肠神经宜在上段进行，并且以切取腓肠外侧神经最为简单易行深筋膜下容易形成气腔腓肠外侧神经可切取长度达19cm小隐静脉在气腔外，不容易损伤营养血管为伴行关系解剖容易，并利于止血仅切取腓肠神经对供区影响小结果