消渴目病中医诊疗方案

消渴目病（糖尿病视网膜病变）中医诊疗方案irL=一、概念:消渴目病是指由消渴病引起的内障眼病，本病多为双眼先后或同时发病，对视力造成严重影响。相当于西医学的糖尿病视网膜病变。二、 病因病机：1、 病久伤阴或素体阴亏，虚火内上，火性炎上，灼伤目中血络，血溢络外。2、 气阴两亏，目失所养，或因虚致瘀，血络不畅而成内障。3、 饮食不节，脾胃受损，或情志伤肝，肝郁犯脾，致脾虚失运，痰湿内生，上蒙清窍。4、 禀赋不足，脏腑柔弱，或劳伤过度，伤耗肾精，脾肾两虚，目失濡养。三、 诊断：（一）疾病诊断1、中医诊断标准（参照“新世纪全国高等中医院校教材《中医眼科学》”）（1） 单眼或双眼视物模糊。（2） 有明确的消渴病史。（3） 眼底出现视网膜特征性改变：微血管瘤、视网膜出血、渗出、水肿或视网膜新生血管等。（4） 荧光素钠眼底血管造影检查。西医诊断标准及分期有糖尿病病史并出现视网膜微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出、黄斑水肿、视网膜新生血管等即可诊断为糖尿病性•视网膜病变（DR）。DR临床分期（采用2002年悉尼国际眼科学会议等制定的新标准。）分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变轻度非增生性DR中度非增生性DR重度非增生性DR无异常仅有微动脉瘤除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性DR的改变出现以下任一改变，但无增生性DR的体征：任一象限出现〉20处视网膜内出血在＞2个象限出现静脉串珠样改变③>1个象限出现明显的视网膜微血管异常增生性DR增生性DR出现以下任一改变:①新生血管形成②玻璃体出血或视网膜前出血①新生血管形成②玻璃体出血或视网膜前出血黄斑水肿的临床分级无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿远离黄斑中心的后极部分视网膜增厚和硬性渗出中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未累及黄斑中重度糖尿病性黄板水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心黄斑水肿的临床分级无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿远离黄斑中心的后极部分视网膜增厚和硬性渗出中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未累及黄斑中重度糖尿病性黄板水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心（二）症候诊断肝肾亏虚，气滞血瘀：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜渗出水肿、出血、有棉絮斑形成；形体偏瘦，身体某单位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔少，脉涩。阴虚燥热证：眼底可见微动脉瘤、出血、渗出等；兼见口渴多饮、消谷善饥，或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠；舌红苔淡薄白，脉细数。气阴两虚证：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜、黄斑水肿，视网膜渗出出血等；面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干自汗、五心烦热；舌淡，脉虚无力。脾肾两虚证：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜、黄斑水肿，棉絮斑出视网膜渗出出血等；形体消瘦，头晕耳鸣、形寒肢冷，面色萎黄或浮肿、阳萎、夜尿频、量多清长或混如脂膏，严重者尿少而面色眺白，舌体胖，脉沉弱。瘀血内阻证：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜新生血管，反复发生大量出血，视网膜增殖；兼见胸闷，头昏目眩，肢体麻木；舌质暗，脉弦或细涩。痰瘀阻滞证：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜渗出水肿、新生血管、出血、玻璃体可有灰白增殖条索或与视网膜相牵、视网膜增殖膜；形盛体胖，头身沉重，身体某单位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。四、辨证论治：1、 肝肾亏虚，气滞血瘀（此型是我院根据多年临床实践提出的一分型，主要用于治疗增殖前期糖尿病视网膜病变，临床疗效较好，枸杞山药丸已申请院内制剂）症状：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜渗出水肿、出血、有棉絮斑形成；形体偏瘦，身体某单位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔少，脉涩。治法：补气养血、活血明目方药：枸杞山药丸枸杞子30g，山药30g，菟丝子30g，山茱萸30g，桃仁10g，红花10g，水蛭5g，虻虫5g，西洋参20g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g糖尿病视网膜病变多是发病日久导致肝肾亏虚、气血不足，气滞血瘀；或因气虚血运失统，溢于脉外而成瘀血；瘀血阻络，新血不生，目无所养发为本病。方中西洋参、白术、茯苓、炙甘草，益气健脾；枸杞子、菟丝子、山药、山茱萸补益肝肾；桃仁、红花、水蛭、虻虫活血袪瘀。诸药合用，共奏益气健脾、活血化瘀、养肝明目之功。2、 阴虚燥热证眼底可见微动脉瘤、出血、渗出等；兼见口渴多饮、消谷善饥，或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠；舌红苔淡薄白，脉细数。治法：滋阴润燥，凉血化瘀方药：玉泉丸合白虎加人参汤加减。黄连9g>干葛15g、天花粉15g、石膏20g、知母9g、麦门冬（去心）12g、人参15g、五味子12g、生地汁30g、莲肉12g、乌梅肉12g、当归12g、甘草6g方中可加丹皮、赤芍以凉血化瘀。口渴甚者可酌加天冬、麦冬、元参、石斛以润燥生津；尿频者可加山药、枸杞子、桑螵蛸以滋阴固肾；视网膜出血鲜红可加白茅根、槐花、大蓟、小蓟以y京血止血。3、 气阴两虚证症状：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜、黄斑水肿，视网膜渗出出血等;面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干自汗、五心烦热；舌淡，脉虚无力。治法：益气养阴、利水化瘀方药：六味地黄汤全生脉散加减。人参15g、麦冬15g、五味子12g、生地30g、山药24g、山萸肉24g、丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g自汗、盗汗加黄芪、生地、牡蛎、浮小麦以益气固表；视网膜水肿，渗出多者，宜加猪苓、车前子、益母草以利水化瘀；视网膜出血者，可加三七、旱莲草以活血化瘀。4、 脾肾两虚证症状：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜、黄斑水肿，棉絮斑出视网膜渗出出血等；形体消瘦，头晕耳鸣、形寒肢冷，面色萎黄或浮肿、阳萎、夜尿频、量多清长或混如脂膏，严重者尿少而面色眺白，舌体胖，脉沉弱。治法:温阳益气，利水消肿。方药：加味肾气丸加减。附子（炮）15g，白茯苓30g，泽泻30g，山茱萸（取肉）30g，山药（炒）30g，车前子（酒蒸）30g，牡丹皮30g（去木），官桂（不见火）15g，川牛膝（去芦，酒浸）15g，熟地黄15g。视网膜水肿明显者，加猪苓、泽兰以利水渗湿；视网膜棉絮斑多者，宜加法夏、浙贝、苍术以化痰散结；夜尿频、量多清长者酌加巴戟天、淫羊蕾、肉苁蓉等温补肾阳。5、 瘀血内阻证症状：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜新生血管，反复发生大量出血，视网膜增殖；兼见胸闷，头昏目眩，肢体麻木；舌质暗，脉弦或细涩。治疗：化瘀通络方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍10g、生地30g、川芎10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡12g、牛膝9g、甘草6g。视网膜新鲜出血者，可加大蓟、小蓟、生蒲黄、生三七粉以止血通络；陈旧出血者，加牛膝、葛根以活血通络；有纤维增殖者，宜加生牡蛎、僵蚕、浙贝、昆布以除痰散结。6、痰瘀阻滞证症状：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜渗出水肿、新生血管、出血、玻璃体可有灰白增殖条索或与视网膜相牵、视网膜增殖膜；形盛体胖，头身沉重，身体某单位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。治法：健脾燥湿，化瘀袪瘀方药：温胆汤加减。半夏12g、陈皮12g、甘草9g,炙茯苓12g、枳实12g、竹茹12g、生姜五片，大枣一枚，上锉为散.每服四大钱（12g），水一盏半，加生姜五片，大枣一枚方中加丹参、郁金、山楂、僵蚕以袪痰解郁、活血袪瘀；玻璃体有灰白增殖条索、视网膜增殖膜者，酌加浙贝、昆布、海藻、莪术以活血软坚散结。五、 科室特色疗法：（1） 中药药渣做湿热敷，根据辩证分型，将中药煎汤作湿热敷。（2） 针灸治疗，取穴足三里、三阴交、足光明、风池、合池。（3） 耳穴治疗，取肝、脾、肾、内分泌、眼行耳穴压豆。（4） 浴眼保健操（此疗法为我们根据多年的临床经验所创）：先让病人两手掌相对，用力相搓极热时，立即用两手分别捂住双眼35分钟，然后再重复多遍，闭目运眼，转动眼球，顺时针8下，逆时针8下，意念青春，两目光彩，炯炯有神。（5） 中药足浴（四物汤加减）以改善下肢血液循环。（6） 热敏灸：根据病人四诊资料辨证取穴，以激发脏腑经络正气。六、 疗效评价：（一）疗效判定标准显效（1） 视力进步N4行，或视力N1.0。（2） 眼底改变显示视网膜微血管数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（+）、或由（++）减少到消失；渗出量由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有2项以上指标达到要求。眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏明显减轻。有效视力进步N2行。眼底改变显示视网膜微血管数由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)减少到(+)、或由(++)减少到消失；渗出量由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有1项以上指标达到要求。眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间缩短、黄斑水肿程度减轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏明显减轻。无效各项指标未达到上述有效标准者。恶化视力退步N2行。眼底照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变。眼底荧光血管造影显示视网膜毛细血管无灌注区扩大，黄斑水肿加重，血管渗漏增加。注：视力检查采用国际标准视力表。(+)表示较少，易数；(++)表示较多，不易数；(+++)表示微血管瘤很多，不可数，出血及渗出量多，融合成片。疗效评定时，视力、眼底照相机荧光造影3项中具备2项。(二)中医证候疗效标准根据积分法判定证候疗效。评定依据证候中主证和次证分级量化积分值减少。计算公式有效率=[(治疗前积分-治疗后积分)：治疗前积分]X100%评定标准痊愈：证候中主证和体征全部消失，有效率95%以上。显效：证候中的主证绝大部分消失，有效率70%以上。有效：证候中的主证基本消失，有效率60%以上。无效：证候中的主证有一定改善或无改善，有效率V30%。七、 难点分析糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病的严重并发症之一，是成年盲人中致盲的重要原因。随着糖尿病患者逐年增加，DR发病率在视网膜血管病中己居首位，早期发现、及早防治显得非常必要。目前由于内科在治疗糖尿病中使用了胰岛素及各种降糖药物，糖尿病得了较好的控制，患者的生命威胁得到相当缓解，但是并发症尤其是眼部并发症，严重地影响了患者的生活质量，而且目前还没有一种理想的防治方法。如何早期预防和控制DR的发生发展是目前急待解决的问题。由于许多患者糖尿病无明显临床症状，未能及时发现。部分患者首次就诊的主诉为视力下降，行眼科检查后眼底已有DR的临床表现，行血糖检查发现血糖极高，此时一般糖尿病患病已有五年以上。因此，在普通人群中加大糖尿病及糖尿病视网膜病变知识的宣传显的尤为必要。中医中药对消渴目病治疗的主要目的是稳定和提高视力，防止病变向增殖期发展，以免造成实视力的丧失，这是治疗的难点所在。中医临床观察的主要临床指标是视力的改善，眼底出血及渗出吸收，以及眼底荧光血管造影的进一步检查。中医治疗本病主要是通过全身辩证，根据全身症状及眼底表现而用药治疗，临床实践证明，对尚未进入增殖期的病人积极采用中药辩证治疗，可以使病人视力稳定或有所提高，明显阻止或减少病人眼底新生血管的发生，这是我们现在及今后研究的重点。但在治疗中，有些病人的视力下降，眼底的病变并不能停止在非增殖期，而是向增殖期进展，由于病变至增殖期，患者视力极差，大部分患者甚至医生都选择或推荐做手术，而非中医治疗，使得中医治疗在本期患者中应用极少，临床经验不足。这是我们今后还要不断深入研究的问题。八、 应对措施对糖尿病及糖尿病视网膜病变早期的病人，我们应加强进社区服务，定期到社区去宣传视力预防保健知识，在重点人群(如肥胖者)中定期开展糖尿病及视力筛查，对高危人群在健康教育的基础上进行非药物，及采取健康的生活方式，包括减轻精神压力、保持平衡心理、控制体重、减少食盐摄入量、注意补充钙和钾、多吃蔬菜和水果、避免过量饮酒，同时要适量运动、不吸烟等。对筛查中发现的糖尿病病人纳入规范化病人管理。对于筛查中发现的视力异常者进一步检查，对于明确诊断为糖尿病视网膜病变的，采用综合治疗方案进行干预，一般疗效较为满意。纵观以往中医对消渴目病的认识，多从以下两个方面论述，一是阴虚燥热，精血亏损；二是久病入络，以血瘀为主。近年来随着对糖尿病性视网膜病变发病机理、病理等研究的不断深入，中医病机及证型研究亦不断深入。通过临床实验研究，结合眼底病变，使中医辩证与西医分型有机结合，近年来国内学者对消渴目病的病机研究逐渐深入，通过我们临床观察消渴目病的发生与发展，大多是由阴虚至气阴两虚再至阴阳两虚逐渐转化的过程。通过临床实践，我们结合眼底荧光素造影、血液流变学检查结果分析，血瘀始终贯穿疾病发展的始终。通过临床实践观察，我们发现消渴虚目病在由阴虚燥热证向气阴两虚及阴阳两虚的转化的过程中，视网膜损害的程度在逐渐加重，视力逐渐下降，眼底出血、渗出、棉絮斑、新生血管在不断增多，因此，我们认为本病病机复杂，消渴日久，伤精耗气，气阴不足，肝肾两亏，瘀血阻络，目失濡养，而致视物不清，从而导致“糖尿病视网膜病变”的发生，若治不及时，必将导致失明。由此在临床实践中，我们在治疗糖尿病视网膜病变还没能进入增殖期时，就积极采用滋补肝肾、健脾益气、活血袪瘀，明目益视的治疗方法，以稳定和防止病人视力下降和眼底病变出血及渗出加重。方以枸杞山药丸（枸杞子、山药、菟丝子、山茱萸、桃仁、红花、水蛭、虻虫、西洋参、白术、茯苓、炙甘草）口服，临床实践证明，该药对提高病人的视力，促进眼底出血及渗出的吸收，减少或阻止新生血管的发生是非常有帮