第10章神经系统常见疾病的药物治疗课件

第十章神经系统常见病的药物治疗1第一节 缺血性脑血管病2缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞伴有局部症状的短暂脑循环障碍脑血管内形成血栓其他部位的栓子经血流阻塞于脑血管发病率最高3一、短暂性脑缺血发作(ATI)（一）主要病因主动脉-基底动脉粥样硬化（二）促发因素微栓子锁骨下动脉盗血【主动脉弓→无名动脉→右锁骨下动脉】↓左锁骨下动脉

↓左右腋动脉→左右肱动脉↓

↓桡动脉尺动脉4左锁骨下动脉左颈总动脉头臂干右锁骨下动脉腋动脉56（三）临床表现M>F；中老年>年轻人；特点：突然发作，一般<15min颈内动脉型--单侧肢体无力；局部感觉障碍；单侧视力丧失基底动脉型--眩晕；视野缺失和复视；共济失调；跌倒7二、脑血栓形成（一）发病因素动脉壁病变-动脉粥样硬化血液成分改变-高脂血症血液动力学异常-血压异常（二）临床表现突然起病进展缓慢瘫痪、失语8三、脑栓塞（一）栓子来源心源性-风湿性心瓣膜病非心源性-脱落动脉粥样硬化斑块（二）临床表现中青年较多疾病突然意识丧失瘫痪四、药物治疗(一)原则早溶栓、改善脑循环、预防再发(二)药物选择

1.溶栓剂溶解血栓阿替普酶尿激酶纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶激活转化9102.抗凝剂①肝素钠-使凝血因子失活②阿司匹林-抑制血小板聚集和释放③低分子右旋糖苷-降血液粘度④巴曲酶-抑制红细胞凝集113.其他①脑血管扩张剂-尼莫地平(钙离子阻滞剂-松弛平滑肌)②氧自由基清除剂-糖皮质激素、维生素、超氧化物歧化酶(SOD)③脱水剂-甘露醇④营养脑细胞剂-七叶皂苷钠、神经节苷脂12(三)使用方案1.超早期--发病6h之内标准：排除脑出血、无出血危险、<75岁药物选择：阿替普酶0.7～0.9mg/kg,最大剂量<90mg尿激酶2～4万U/d注意：出血倾向132.急性期--发病48h之内①血液稀释-低右500～1000ml/d,10～14d一疗程②抗凝-肝素2～4万单位/d，3～5d；阿司匹林50～100mg/d，半年③其他-脱水剂(甘露醇)营养脑细胞药物(银杏叶)扩张血管药物(尼莫地平)143.恢复期--急性期后、病情稳定营养神经药物：维生素类七叶皂苷钠等15第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病脑内血肿脑室出血蛛网膜下腔出血16一、病因和发病机制高血压-脑实质出血最主要原因脑血管畸形-蛛网膜下腔出血最主要原因出血部位-最常见大脑中动脉-基底节1718二、临床表现多有高血压和脑动脉硬化史多在情绪激动或用力的情况下发病发病急,进展快,数小时内达高峰多无先兆颅压增高表现,血压高,意识障碍脑脊液压力高瞳孔常不对称,对光反射减弱或消失19三、治疗(一)原则止血、降低颅内压、保持呼吸道通畅(二)药物治疗1.控制脑水肿、降低颅内压20%甘露醇：125～250ml/次，vd呋塞米：20～60mg/次，iv七叶皂苷钠：25mg+5%GS250ml/次，vd202.其他降低血压-硝普钠(直接)止血剂-适时而用人工冬眠-冰帽冬眠合剂(氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶)21第三节癫痫定义：是一组反复发作的脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。一、病因和发病机制癫痫原发性继发性可能与遗传有关脑先天性疾病颅脑外伤脑部感染脑血管病22二、分类及临床表现分类部分发作性简单部分发作复杂部分发作失神发作强直阵挛性发作全面发作23临床表现强直阵挛发作[大发作]先兆期：麻木、恐惧、触电感痉挛期：突然倒地、意识丧失、强直性抽搐；驰张性抽搐痉挛后期：嗜睡、疲乏失神发作单纯失神发作：儿童多见、<30s复杂失神发作：失神+无意识动作肌阵挛性发作：局部肌肉抽动不典型小发作部分性发作：时间短、部位局限复杂部分发作：有精神和动作异常、不自主动作、植物神经紊乱等2425三、治疗原则(一)病因治疗

(二)药疗原则早期治疗单用为主，最多不能多于3种低剂量开始，药量个体化药物更替需3～7d治疗用药时间长、逐渐减量后才可停药注意不良反应，定时检查26四、药物治疗(一)药物选择苯妥英钠-细胞膜稳定剂，降低钠钙通透性苯巴比妥-降低细胞膜兴奋性，增强氯内流卡马西平-细胞膜稳定剂，阻滞兴奋细胞膜的钠通道丙戊酸钠-阻止病灶异常放电乙琥胺-增强抑制性神经递质的作用拉莫三嗪-钠离子通道阻滞剂氯硝西泮-抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用27(二)临床应用临床分类首选药物次选药物部分发作卡马西平丙戊酸钠、苯妥英钠苯巴比妥大发作丙戊酸钠卡马西平、苯妥英钠苯巴比妥失神发作丙戊酸钠/乙琥胺拉莫三嗪、氯硝西泮28(三)抗癫痫药物的主要不良反应胃肠道症状肝、肾功能损害神经精神损害-嗜睡、震颤、易激惹、共济失调骨髓抑制皮疹、脱发视觉障碍-复视、视野缺失29第四节 帕金森病定义：病变在黑质-纹状体多巴胺通路慢性退行性神经系统疾病。一、病因和发病机制病因：年龄老化环境因素遗传因素发病机制：黑质病变脑内多巴胺明显下降303132【脑内神经递质】生物原胺类多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、5-羟色胺(5-HT)氨基酸类γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸、谷氨酸、组胺、乙酰胆碱(Ach)肽类内源性阿片肽、P物质、神经加压素、胆囊收缩素(CCK)生成抑素、血管加压素和缩宫素、神经肽y4.其它核苷酸类、花生酸碱3334二、临床表现(一)全身肌紧张增高、随意运动减少动作缓慢、表情呆板(二)静止性震颤(此种震颤多见于上肢-尤其是手部，其次是下肢及头部；震颤节律4～6次/min，静止时出现，情绪激动时增强，进入自主运动时减少，入睡后停止)三、治疗(一)药物选择左旋多巴及复方制剂抗胆碱能药物-苯海索(选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，对震颤和强直有效)金刚烷胺-(促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺)多巴胺能受体激动剂-培高利特、溴隐停3536(二)临床应用1.早期2.中晚期尽量不做药疗以震颤为主：抗胆碱药物以僵硬为主：金刚烷胺左旋多巴及其复方制剂37(三)主要不良反应抗胆碱药金刚烷胺左旋多巴增加眼压抑制腺体分泌松弛平滑肌诱发癫痫加重肾、心衰消化系统：厌食、呕吐、胀气、吞咽困难、多 涎、舌部烧灼感、腹泻或便秘等心血管系统：直立性低血压、心动过速、高血压、心律不齐中枢神经系统：舞蹈病样及不自主动作、共济失调、肌肉抽搐、麻木、软弱、疲乏、头痛、角弓反张；激动、焦虑、失眠、恶梦、惊厥；精神病发作，抑郁及轻躁狂血液系统：贫血、粒细胞增多、白细胞减少眼：眼睑痉挛、复视、视物模糊、瞳孔扩大其它：流鼻涕、潮红、皮疹、尿及汗发黑、尿 潴留或失禁、水肿，可短暂的肝脏酶升高， 尿蛋白、尿酸增加等，偶可加重痛风38第五节 老年痴呆--阿尔茨海默病39定义：以进行性记忆减退认知及行为障碍为主要表现的大脑皮质功能减退综合症40一、病因和发病机制(一)阿尔茨海默病进行性发展的致死性神经退行性疾病(大脑中发现神经细胞丧失或者蜡状的沉淀物)发病机制：由于淀粉样前蛋白的异常使蛋白漏出细胞膜，导致神经元纤维缠结和细胞死亡载脂蛋白E(APO-E4)的增多使神经细胞膜的稳定性降低，导致神经元纤维缠结和细胞死亡。41(二)血管性痴呆由脑血管病所致的痴呆叫血管性痴呆。发病机制：脑动脉闭塞导致多发性脑梗死和脑组织容积减少缺血和缺氧性低灌注皮质下白质病变各种类型的炎症性脑血管病二、临床表现典型临床特征：失忆型记忆功能障碍语言功能恶化和视觉空间缺陷并发症：行为方面-不友善，激动，迷路与不合作精神方面-抑郁，焦虑与偏执狂反应等继发感染-肺部感染、尿路感染等4243三、治疗(一)原则神经保护疗法胆碱酯酶抑制剂非药物干预和精神药物减少行为障碍健康维护活动医师与家人及照看病人的其他人员联合44（二）一般方法增加Ach合成和释放抑制Ach降解-乙酰胆碱酯酶抑制剂(他克林、多奈哌齐、 卡巴拉汀、 加兰他敏)Ach受体激动剂-美金刚抗氧化剂-司来吉兰、维生素E 、褪黑素 、银杏提取物雌激素替代治疗脑细胞代谢激活剂45(三)药物选择阿尔茨海默病他克林-胆碱酯酶抑制剂美金刚-直接激动多巴胺受体、促多巴胺释放银杏叶制剂-扩张血管，改善局部循环血管性痴呆尼莫地平-钙离子拮抗剂，解除脑血管痉挛46(四)临床应用1.针对痴呆行为抑郁-5-羟色胺再提取物抑制剂(舍取林)焦虑-