胸腔积液教学查房

胸腔积液教学查房病区姓名：XX

性别：男

年龄：50岁

婚姻：已婚民族：汉

出生地：安徽XX

床号：40床

入院时间：2017-08-1015：07入院诊断：胸腔积液基本资料病史汇报主诉:左胸痛伴发热5天患者5天前无诱因出现左侧胸部刺痛，发热，体温最高38.8℃,无畏寒寒颤。CT提示“左侧胸腔少量积液”，当地医院就诊，给予哌拉西林针抗感染治疗症状未明显改善，为求进一步诊治，现拟“肺部感染，胸腔积液”收住我科。饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每天450ml。床旁查体护理查体辅助检查病情演变戈登形态病史汇报入科情况病情介绍姓名：赵永

性别：男

年龄：50岁

婚姻：已婚民族：汉

出生地：安徽宿州

床号：40床

入院时间：2017-08-1015：07入院诊断：胸腔积液基本资料病史汇报主诉:左胸痛伴发热5天患者5天前无诱因出现左侧胸部刺痛，发热，体温最高38.8℃,无畏寒寒颤。CT提示“左侧胸腔少量积液”，当地医院就诊，给予哌拉西林针抗感染治疗症状未明显改善，为求进一步诊治，现拟“肺部感染，胸腔积液”收住我科。饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每天450ml。入科情况患者于8月10日步行入院，神志清，呼吸平稳，偶有咳嗽，咳少量白痰，诉左侧胸部刺痛，胃纳一般，大小便正常。医嘱予内科常规Ⅱ级护理，普食。入科时测T38.6℃，

P90次/分,

R20次/分，BP139/85mmHg，SaO297%跌倒评分0分，Braden评分21分，ADL评分100分，NRS评分2分查体汇报戈登形态9.自我感觉-自我概念形态：患者情绪稳定，担心疾病预后情况10.应对-应激耐受形态：能适应医院环境，遇到问题能自行解决7.角色-关系形态：患者无语言沟通障碍，家庭及邻里关系和睦8.性-生殖形态：已婚，育有一子一女

1.健康认知-健康管理型态：饮酒史30余年，以啤酒为主，平均每天450ml2.营养-代谢形态：发病以来进食量较前减少，医嘱予普食3.排泄形态：排便，排尿正常4.活动-运动形态：患者发病来活动量减少，生活基本自理。5.睡眠-休息形态：睡眠佳6.认识-感知形态：各种感觉正常，对自身疾病不太了解，但配合各项检查及治疗工作11.价值-信仰形式：无病情演变

体温波动在38.6-38.8℃以午后及夜间体温升高为主8-1110：16

B超定位下行胸腔穿刺术，左侧置入猪尾巴管一条，内置15cm,接便携式引流瓶开放引流医嘱予西乐葆胶囊200mg口服止痛后疼痛缓解遵医嘱两侧腋下动脉冰敷、美林口服5ml降温处理后体温下降至正常。8-11医嘱予舒普深及灭滴灵抗感染治疗术后第一天引流出黄色微混浊胸水300ml，接下来每天引流量约100ml患者诉穿刺处刺痛感明显加剧，NRS评分为4分协助医生经猪尾巴引流管注入0.9%NS30ml+尿激酶10万u，夹管观察2小时后开放引流通畅猪尾巴管引流不通畅拔除引流管8-10至8-148-1110：168-1115：308-1117：308-1511:00辅助检查利凡他试验：(+)8.11胸水常规C-反应蛋白182mg/L（↑）

补体C40.65g/L（↑）血沉67mm/h（↑）8.11化学及特殊检查(阳性检查报告)

红细胞4.02X10^12/L（↓）血小板446X10^9/L（↑）

血红蛋白125g/L（↓）

白细胞10.63X10^9/L（↑）

中性粒细胞7.77X10^9/L（↑）两肺散在炎症灶纵膈淋巴结异位左侧胸腔少量积液、积气8.13增强CT报告正常8.14行支气管镜检查010203体温过高与细菌感染等因素有关营养失调低于机体需要量与胸膜炎，胸腔积液引起的高热，消耗状态有关疼痛与炎性胸水刺激胸膜、胸腔穿刺术有关04知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关02有感染的危险05与猪尾巴管留置和抽取胸液活检有关焦虑担心病情的发展与转归06护理诊断护理措施1、体温过高（8-10）1、及时报告医生病人的发热情况，配合医师查明发热原因。4、保证水分摄入，每天饮水量1500-2000ml。2、①通风透气。②调节室温，通过空调保持室温18～22℃，③保持床单位清洁护理评价8-15复测体温下降5、心理护理：应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰，注意清洁卫生。3、①温水擦浴②冰敷大动脉③遵医嘱使用美林退热并适当补液护理措施护理评价8-15食欲明显好转2、营养失调（8-10）1）提供良好的就餐环境，以便有舒适的心情进餐。增进患者食欲：鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。

2）建议患者适量多餐。以高热量，高蛋白，高维生素饮食为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜的果蔬护理措施3、疼痛（8-10）

协助病人取舒适卧位，用宽胶布及胸带固定引流管，以减少管道牵拉引起疼痛。指导病人避免剧烈活动，改变体位时动作宜缓慢，减少刺激。动态评估疼痛原因，部位及其性质，运用数字分级法(NRS)了解

病人疼痛的程度，遵医嘱治疗原发病，使用镇痛药物，并密切观察用药后反应及疗效。心理护理：分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、与家属聊天，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

护理评价8-14自述胸痛减轻，NRS1分护理措施3、知识缺乏（8-10）1.讲解有关疾病的特点及目前的病情,并介绍所采用的治疗及用药2.加强营养合理调配饮食，进高热量、高蛋白、富含维生素的食物，增强抵抗力3.合理安排休息与活动4.加强管道的宣教，交代相关注意事项护理评价8-13对疾病有所了解护理措施护理评价（8-15）拔除胸腔引流管5、有感染的危险（8-11）妥善固定，防止脱管引流管应放在低于病人胸部且不易踢到的地方，其液平面低于引流管胸腔出口平面60cm，引流管长度适宜，妥善固定于床旁。定时评估病人管道是否在位，伤口敷料，引流液情况，应根据病情定时捏挤引流管。告知病人注意翻身避免受压、折曲、阻塞。保持管道通畅在位严密监测病情监测体温的情况，每班观察引流液的量、色、性状，并准确记录。如有特殊情况及时报告医生处理。护理措施3、焦虑（8-10）1.提供舒适的休息环境，良好的沟通，保持心情愉悦。2.适量运动，分散注意力，且有助于病情恢复。3.健康宣教，了解疾病且更好的针对性自我护理4.以痊愈患者的案例，现身说教，增加患者的自信心护理