腹腔镜肝切除课件

腹腔镜技术的进展自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在疾病中的应用日渐广泛。腹腔镜技术在普外科手术中的应用经历了20多年的发展历程，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术。2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除，甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。腹腔镜技术的进展美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：①全腹腔镜方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。

(我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)肝切除的方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！腹腔镜技术设备及器械CO2气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源系统、单双极高频电刀、冲洗吸引装置、超声刀、氩气刀、血管结扎束、腹腔镜手助系统—蓝蝶、成像系统等；气腹针、套管针、电凝钩、各种钳子、吸引冲洗管、手术剪、施夹器、转换套管、金属夹和可吸收夹、Endo-GIA等等；腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人

适应症腹腔镜的手术指征基本上基本与开腹手术相同。1）囊肿开窗引流有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿。在腹腔镜视野范围内位内，直径＞5cm，且位置表浅，在肝表面能见到囊肿的一部分。单纯性肝囊肿合并感染出血，无全身其他脏器严重疾病。经穿刺抽液效果欠佳或复发者。肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。适应症2）肝切除病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一侧，不累及第一、二肝门及下腔静脉。良性肿瘤直径<15cm。恶性肿瘤直径<10cm，不合并门静脉癌栓，无肝内转移及远处转移。患者肝功能在Child－Pugh分级B级以上，血浆白蛋白＞35g/L，术后残肝能够满足患者的正常生理需要。其他：无腹水、黄疸，无严重肝硬变及门静脉高压症；无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手术史及严重腹腔粘连者。禁忌症1）囊肿开窗引流肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。怀疑囊肿恶变。小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病人肝功能受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重症者。囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。术前影像学检查发现与胆管相通。其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻醉或手术者；有上腹部手术史者等禁忌症2）肝切除变过于接近大血管或病灶累及肝门、下腔静脉；容易引起难以控制的大出血；或肿瘤直接侵犯下腔静脉或第1和第2肝门血管。肿瘤较大，一般良性肿瘤直径>15cm，恶性肿瘤直径>10cm。肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、边界不清。肝功能分级差、严重肝硬化、门静脉高压及全身心肺情况不能耐受麻醉及手术；其他：如难以耐受气腹病人；有明显出血倾向及凝血功能障碍者；有上腹部手术史、腹腔粘连严重等当然，某些适应症与禁忌症并不是绝对适应或禁忌，随着医学发展而不断变化，需根据临床指导与病情而定。提示术前准备1、完善各项检查，全面检查心、肺、肝、肾功能，掌握患者全身状况和肝功储备，进行积极围手术期对症治疗。2、进行相应的术前训练，如深呼吸、有效咳嗽、排痰,以预防肺部并发症的发生。3、指导患者术前1天禁食产气类食物，防止肠胀气，影响术野的显露及胃肠功能的恢复。4、术前预防性应用抗生素，合并感染者应积极控制感染后再进行手术。病人体位仰卧位头高脚低根据手术部位适当调整体位（如右腰部适当垫高30o）30o仪器设备及手术站位仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。手术者、第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择。手术过程基本步骤囊肿开窗尽可能多地切除囊壁，囊腔充分敞开，一般开窗尺寸为囊肿直径的1/3～1/2肝切除肝门血流阻断离断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等，（需要时切除胆囊）断肝：器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、Endo-GIA最后离断剩余组织或韧带留置引流管，取出标本超声刀切开囊壁腹腔镜肝囊肿开窗引流靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁囊壁窗口尽量大，以防止术后复发离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等，游离左肝外叶腹腔镜左外叶切除EndoGIA离断左肝静脉腹腔镜左外叶切除镰状韧带左0.5cm超声刀切肝EndoGIA离断第II、III段肝蒂腹腔镜扩大性左外叶切除基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带右侧约1cm腹腔镜扩大性左外叶切除左半肝切除，一般需切除胆囊游离左肝动脉游离门静脉左支腹腔镜左半肝切除（解剖过程）预切线(肝缺血分界线)腹腔镜右肝血管瘤切除（手辅助）Trocar位置及蓝蝶腹腔镜右肝血管瘤切除（手辅助）胆囊切除腹腔镜右半肝切除解剖第一肝门游离夹断右肝动脉游离夹断右肝管，门静脉右支腹腔镜右半肝切除超声刀切肝显露下腔静脉游离肝周韧带腹腔镜局部肿瘤挖除影像学结果：患者，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行腹腔镜下局部肿瘤挖除。腹腔镜局部肿瘤挖除提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离放置引流管切缘距离肿瘤至少1cm肝右叶前段的局部肿瘤腔镜右肝手术视频（举例）腹腔镜右肝手术（第Ⅵ段肝癌）术后并发症经验1）囊肿开窗引流1、导致难治性腹水

大量多囊肝的病人，采用腹腔镜肝囊肿开窗要慎重！2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行腔镜肝囊肿开窗，易复发，效果差。

易与膈肌粘连，囊液无法引流，囊肿很快复发。

建议：Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行B超引导下的穿刺置管引流，向囊腔内注射无水酒精治疗。3、残留囊腔囊壁出血及胆漏。

用碘伏纱布涂擦囊壁或用电凝器械烫囊壁。（×不可取）

易导致囊壁血管损伤引起大出血及胆管损伤引起胆漏。

建议：为减少囊壁分泌液体，可用无水酒精或7.5%碘酒浸泡残余囊壁。术后并发症经验2）肝切除

1.气体栓塞：发生率低，但一旦出现，危及生命。

2.意外损伤及出血①腹腔镜超声（LUS）+腹腔镜左右半肝及叶、段的血流阻断技术②如遇出血，切忌盲目多次钳夹或电凝止血，这样会增加损伤对侧胆管的危险。若出血无法控制建议中转开腹。③术后迟发性出血

3.胆漏注意精细操作

4.其他：如CO2气体栓塞等腹腔镜肝切除的个人心得出血的控制是LH成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的出血的原因技术和经验腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环其它：Trocar选位、暴露、助手等肿瘤巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难如何减少出血？做好功课病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位，Trocar的选位设计极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前学他人，学自已如何减少出血？精细解剖，减少出血精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减少出血，粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。如何减少出血？常规使用超声刀切肝合并有肝硬化患者，根据使用经验高频电凝刀效果更好

电凝刀强度调到60-80W左右边切边凝，切割速度快，止血效果也满意，可减少超声刀使用的费用，但缺点是烟雾多，可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。如何减少出血？断肝的技巧断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰警惕血管“陷阱”一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组织渗血超声刀断肝要诀剪、切浅表肝组织：大块剪切深层组织：薄层、小块剪切推、刮纵向推，横向刮