简明机械通气技术

简明机械通气技术成都中医药大学附属医院高培阳机械通气的目的

生理学目的临床目的生理学目的维持肺的适当气体交换维持适当的肺泡通气〔PCO2，PH〕维持适当的动脉血氧合〔PaO2，SaO2〕为了添加肺容积到达吸气末肺扩张维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷临床目的改善肺的气体交换纠正急性呼吸酸中毒纠正严重低氧血症缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳改善压力---容良关系临床目的预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他保证运用镇静剂和肌松剂的平安降低颅内压维持胸壁的损伤机械通气的顺应症呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续开展者，均应接受机械通气治疗。呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO2＜60mmHg，排除心脏分流要素。Ⅰ型〔缺氧型〕：以换气妨碍为特点，如肺炎，肺纤维化调理FiO2→低氧血症Ⅱ型〔CO2潴留〕：以通气妨碍为特点，如中枢神经系统病变或运用镇静剂，呼吸肌功能妨碍调理每分通气量→高碳酸血症机械通气的顺应症PaCO2>60mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神病症者潮气量<正常的1/3VD/VT>60%(VD=生理死腔+气道死腔〕自主呼吸频率>正常的3倍或<1/3PaO2<正常的2/3最大吸气负压不能到达-20cmH2O运用机械通气尚需思索的要素临床相关要素：患者对呼吸机耐受程度根底病能否可逆胜利撤机的能够性能否有多脏器衰竭既往机械通气的结果运用机械通气尚需思索的要素影响要素：认识模糊、焦躁、衰竭↑严重的呼吸困难分泌物咳出困难呼吸机严重疲劳〔由呼吸和PaCO2↑提示〕心衰迹象运用机械通气的呼吸生理学目的

〔括号内为正常值范围〕通气力学潮气量〔ml/kg〕＜3〔5---7〕呼吸频率〔次/min〕＞35〔12-20〕分钟通气量〔L/min〕＜3或＞20〔12-20〕肺活量〔ml/kg〕＜10---5〔65—75〕第1秒用力呼气量〔ml/kg〕＜10最大吸气压力〔cmH2O〕＞-20---25〔-75—--100〕生理死腔量/潮气量＞0.6气体交换目的PaO2(吸氧浓度大于0.5)＜6,7KPa(＞10.7kpa)P(A-a)O2(FIO21.0)＞46--60PaCO2＞6.7—8KP(4.6---6.0KP)PaO2/FiO2＜200(＞300)循环目的心输出量(L/min)＜2心脏指数(L/min.m2)＜1.2

机械通气的忌讳症肺大泡和肺气囊肿急性心梗低血压休克咯血活动性浸润性肺结核机械通气的并发症：

与正压通气有关的包括：气压伤、通气机相关肺炎、心排出量↓、脑水肿此外还涉及各个重要脏器：肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映根底疾病的严重程度常用呼吸机参数的调理

潮气量〔VT〕呼吸频率〔f〕吸气流速〔VI〕吸呼比〔I∶E〕触发敏感度吸入氧浓度〔FiO2〕呼气末正压〔PEEP〕通气方式湿化温度报警范围常用呼吸机参数的调理几个根本参数之间的关系Ve=Vt×RT=Ti+TeVt∝P×TiTi∝VT/peekP∝Vt×peekI:E=Ti/Te常用呼吸机参数的调理潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量，2~3ml/cmH2O呼吸频率：12-16次/min，与通气方式有关，潮气量、吸气流量决议吸气T，频率与呼气T有关吸呼比：1∶1.5~1∶2.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min〔60〕触发敏感度：压力触发和流量触发FiO2：初始高浓度，以后酌情<0.5，使PaO2>90%，假设氧合困难，可加用PEEP常用呼吸机参数的调理PEEP：最常用于ARDS为代表的Ⅰ型呼衰通气方式：并无一个适用于一切患者或疾病的最好方式,普通根据医生的习惯选择其熟习的方式.

常用呼吸机参数的调理湿化器温度：使吸入的气体湿化，留意气道分泌物，湿化量普通500ml/日，温度33±2℃，提供至少30mg/L水蒸气报警范围：呼吸机上的一切报警安装都应该正确设置。尤其留意脱接报警，漏气报警，I∶E比例报警，温度过高报警等。维持PaO2目的值的参数调整目的：FiO2<0.6时，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

假设有慢性呼衰，那么PaO2>50mmHg，SaO2>85%纠正严重低氧血症的措施：添加FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调加用PEEP，由3~5cmH2O逐渐↑延伸吸气时间，添加吸呼比，直至反比通气↑潮气量↑氧保送量，如纠正休克，贫血，心衰，↓耗氧，如降温，镇静，止惊吸入氧浓度的平安范围对于大多数人较平安：FiO2=100%，<24h继续给氧，FiO2>0.6时，<48h继续给氧维持PaCO2目的值的参数调整目的：PaCO2<60mmHg，7.30<pH<7.45措施：调整通气量，如潮气量固定，↑呼吸频率留意：普通建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH↑，PaCO2用2~3天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，呵斥代碱或呼碱。颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于25~30mmHg，以↓颅内压。呼吸机常用方式控制呼吸方式〔C-V方式〕：完全机控式呼吸辅助呼吸方式〔A-V方式〕：吸气由人触发辅助-控制呼吸方式〔A-CV〕：同步间歇指令控制〔SIMV〕压力支持呼吸方式〔PSV〕压力调理容量控制方式容量支持方式常用通气方式的优缺陷〔1〕C-V方式〔控制通气〕：定义：呼吸完全由机控优点：恰当运用可最大限制地减少或完全替代患者的呼吸功缺陷：易发生通气过度或缺乏，自主呼吸与通气机不同步，长期运用致呼吸机萎缩

常用通气方式的优缺陷〔2〕A-V方式〔辅助通气〕：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同步缺陷：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件常用通气方式的优缺陷〔3〕A-CV方式〔辅助-控制通气〕：定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用优点：当吸气用力不能触发或触发F<备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量〔压力〕。假设触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功缺陷：如辅助F过快，可致通气过度，发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。常用通气方式的优缺陷〔4〕IMV、SIMV[〔同步〕间歇指令通气]：定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸优点：防止呼碱，降低平均气道压，防止呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机缺陷：自主呼吸时不提供通气辅助；需抑制通气机回路阻力；R设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多常用通气方式的优缺陷〔5〕PSV〔压力支持通气〕：定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，协助抑制吸气阻力，扩张肺脏优点：配合患者吸气流速需求，减少呼吸肌用力，↑潮气量，↓呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机缺陷：压力支持程度需恰当，否那么不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜运用，PSV过高时引起呼气肌活动常用通气方式的优缺陷〔6〕PSV+SIMV：定义：PSV、SIMV两种通气方式结合运用优点：保证最少的通气f，以低程度的PSV来抑制气管导管阻力，添加自主呼吸时的潮气量缺陷：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，假设SIMV和PSV程度设置过高，可致呼吸性碱中毒常用通气方式的优缺陷〔7〕CPAP〔延续气道正压〕：定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压优点：添加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气形状缺陷：对心血管系统有抑制造用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式机的按需阀耗费较多呼吸功常用通气方式的优缺陷〔8〕MMV〔指令每分通气〕：定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充缺乏的通气量优点：保证每分通气量不低于预设程度缺陷：呼吸浅快者易发生有效通气量缺乏其他通气方式〔9〕反比通气分侧肺通气容量支持通气双气道正压通气改良人-机协调性的措施有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持方式仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量，吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂，使机器尽量顺应人体情况，令患者感到舒适，减少呼吸耗能。机械通气本卷须知呼吸道管理监测：血气、生命体征对自主呼吸的管理营养维持其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓构成，肺淤血、褥疮撤机指征：

普通情况良好，根底疾病控制FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O，PaO2>60mmHg生命体征平稳，F<25次/分，静息潮气量>300ml，最大吸气负压>30cmH2O能咳嗽排痰血气目的正常，脱机1~2h可维持稳定撤机步骤预备充分后，选患者精神、膂力好，医务人员有时间察看的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平常的吸氧浓度，留意监护。开场停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延伸至1h，以后添加停机次数，直至停机时间超越带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。要求HR↑<20次/min，Bp动摇<20/10mmHg，无呼吸疲劳撤机后拔管的察看目的神志好，可维持气道通畅、防止误吸可廓清下气道分泌物留意拔管后的喉头水肿可参与胸部生理治疗运用举例

(1)

女性,47岁,因“重度哮喘发作〞入院，患者于4天前感冒后起病，T39℃，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO246.5mmHg,PaCO245.9mmHg.治疗?病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.病例(2)女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO242.5,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO234.5,PACO2114,予插管机械通气.其时,病员T39℃,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38℃,临床医师以为撤机时机已成熟,遂将CMV方式改为ＳIMV方式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分．ＳIMV１小时后，ＰaO2/FiO2为1００〔50/0.5)，ＰaCO280,PH7.24,R40次／分．下一步？病历２重新运用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管．病历３女性，１８岁，溺水后１个多小时入院，PE：P140次／分，R50次／分，SaO250%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊．ECG示：窦速．处置？病历３气管插管，机械通气