非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗课件

脂肪肝的个性化诊断与治疗?实用肝脏病杂志?编辑部脂肪肝病理学改变/影像学发现/临床综合征脂肪肝的病理学诊断

大泡性肝脂肪变常见，慢性起病，缓慢进展小泡性肝脂肪变罕见，急性起病单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纤维化肝硬化脂肪肝的影像学诊断

Loomba.Hepatology.2021.FibroScanorFibroTouchFanetal.WorldJGastroenterol2021;DigDisSci2021;LiverInt2021;ClinDigLiver2021;JDigDis2021脂肪肝的病因学分类特殊类型脂肪肝酒精性脂肪性肝病〔酒精性肝病，ALD〕非酒精性脂肪性肝病〔NAFLD〕混合性脂肪性肝病〔酒精滥用+/-肥胖症+/-HCV感染〕其他肝病合并脂肪肝HBV携带者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD遗传代谢性肝病合并ALD和/或NAFLDALD和/或NAFLD合并药物与中毒性肝损害FattyLiverinGeneralPopulationCity/YearPrevalenceEtiologyOthersShanghai/200517.3%AFL0.8%,NAFL15%Other1.2%Drinking13%Guangzhou/200714.5%AFL0.5%,NAFL11.7%Other1.8%Children1.3%

Xi’an/200813.6%AFL8.7%(?),NAFL14.7%Drinking66%Chengdu/200912.5%AFL2.6%,NAFL6.3%Other3.6%Beijing/201335.1%AFL4.1%,NAFL31.3%Shanghai/20143721/8810(40-70yrsinChongmingIsland)NAFLD42.2%27.6%inNGT,45.7%inpre-diabetes,62.5%indiabetespersonsFan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2021;2:S86-S87.Li,HBPDInt.2021;8:377-82.Yan,JGH;2021,28:1654-9.YangZ,SciRep.2021;6:37886.

Group(n)

Fattyliver

(%)OddsRatio(95%CI)ControlObesityDrinkingControl(1049)35(3%)

Excessivedrinking(25)3(8%)4(1.1-12)

Obesity(1252)

484(39%)12(8-17)3(1.1-10)

Obesity+drinking(35)20(57%)17(9-32)5(1.4-17)1.5(0.9-2.6)

FattyLivermorecloselyrelatedtoObesitythanAlcoholismFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-514.NAFLD的疾病谱非酒精性脂肪肝〔NAFL〕：大泡性肝脂变伴或伴不伴有轻度小叶内炎症或气球样变。肝病进展慢，发生纤维化和肝衰竭的风险低。非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕：肝脂变合并小叶内炎症和气球样变，伴或不伴肝纤维化。可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。NASH肝硬化：近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎组织学证据但无其他损肝因素的肝硬化。隐源性肝硬化：病因未明的肝硬化，但患者有肥胖和代谢综合征等代谢性危险因素。Cryptogeniccirrhosis隐源性肝硬化美国NAFLD的流行现状正常肝脏单纯性脂肪肝NASH±肝纤维化肝硬化NAFLD年发病率3-4%;改变生活方式使60%的NAFLD

缓解25%的单纯性脂肪肝进展为NASH，后者很难自发缓解单纯性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纤维化进展一级；至今无肝硬化逆转的报道

肝细胞癌30-50%的NAFLD相关HCC没有肝硬化背景，非肝硬化NASH每年HCC发病率<0.1%。每年1-4%FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2021;67:862-873.亚洲NAFLD患者的自然史“非酒精性〞的内涵肥胖症总体肥胖：BMI>25kg/m2腹型肥胖:腰围>90cm〔女性>80cm〕代谢综合征腹型肥胖高血糖血脂紊乱高血压胰岛素抵抗亚洲国家肥胖和脂肪肝流行现状FanJG,etal.JHepatol2021;67:862-873.亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势中国脂肪肝的患病率变化趋势全球CHB和NAFLD流行现状SchweitzerA,Lancet2021.YounossiZM,Hepatology2021.RinellaM,Hepatology2021WangFS,FanJG,etal.Hepatology2021;60:2099-2108.肥胖患者脂肪肝的诊断肥胖症和/或代谢综合征、2型糖尿病患者B超和CT等影像学检查发现弥漫性脂肪肝，提示NAFLD。改变生活方式减肥后，影像学脂肪肝消减轻或消退，更加支持NAFLD的诊断。A:Centralobesity,B:IFG,C:LowHDL-CD:Hypertriglyceridemia,E:HypertensionFanJG,etal.JGH2005;20:1825-32.瘦人脂肪肝的诊断主要指体重指数正常〔<23kg/m2〕，有时也包括超重〔<25kg/m2〕的成人遗传易感：PNPLA3基因多态性改变内脏性肥胖：腰围增粗少肌性肥胖：骨骼肌质量减少，体脂含量绝对增高或体脂/体重比例增加代谢应激：近期体重和腰围增长过快继发性脂肪肝：Wilson病……瘦人脂肪肝的诊断对策病史：包括体重变化史，家族史人体成分测定仪代谢和心血管危险因素的检测胰岛素抵抗的评估胰岛素评价指数稳态模型评估是诊断无糖调节受损和糖尿病人群IR的替代方法〔A1〕。隐源性脂肪肝患者，HOMA-IR>1提示IR，有助于NAFLD的诊断〔B2〕。随访时伴有HOMA-IR改善的体重下降，预示代谢危险因素和NAFLD的改善〔C2〕。胰岛素抵抗的诊断影像学阴性的NAFLD的诊断不明原因血清ALT、GGT持续增高半年以上影像学未发现脂肪肝肥胖？代谢紊乱？脂肪肝指数、肝脂肪指数、NAFLD指数26FanJG,etal.JGH2007;22:1086-91.

NAFLD是肝脏肥胖、内脏肥胖、恶性肥胖

Bellentani(2021)AnnHepatol一胖生百病NAFLD的治疗目标鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段首要目标：减肥和改善IR，防治MetS和DM及其并发症，从而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标：减少肝脏脂肪沉积并防止因“二次打击〞而导致NASH和肝功能失代偿。特殊要求：脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、肝癌及其并发症的发生。各国NAFLD治疗指南的异同治疗方法美国20122017中国20102018意大利2010欧盟20102016亚太20072018改变生活方式是是是是是控制代谢紊乱是是是是是减肥手术否是否是是保肝抗炎抗纤维化是是否是否/是肝脏移植是是NA是NA/是非酒精性单纯性脂肪肝肥胖和代谢危险因素的管理–预防NASH，糖尿病，心血管疾病和癌症针对肥胖的生活方式干预为NAFLD及其并存疾病的一线治疗措施。临床营养师参与，节制饮食、增加运动、修正不良行为。1年内体重下降3-5%以上可使单纯性脂肪肝消退。1年内体重降低7%-10%以上并维持半年以上可使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢复正常。改变生活方式生活方式干预减肥JAmDietAssoc.2007;107:1755-1767.

代谢综合征的药物治疗肥胖症：奥利司他、二甲双胍？拜糖苹？利那鲁肽高粘血症：治疗睡眠呼吸暂停综合征，阿斯匹林〔减少CVD、抗癌〕高血压病：血管紧张素2受体拮抗剂〔沙坦类药物，保肝抗纤维化？〕高甘油三酯血症：n-3脂肪酸、贝特类〔减少急腹痛和胰腺炎〕高胆固醇血症：他汀〔减少CVD、降门脏压力、抗癌〕糖调节受损/糖尿病：胰岛素增敏剂〔防治糖尿病及其相关疾病〕显著减少心血管事件及其死亡率有可能减慢NAFLD患者肝纤维化进展有可能减少糖尿病患者肝细胞癌发生率有可能减少肝硬化患者失代偿和寿命延长他汀可用于降低血液LDL-C和预防心血管事件，但既其不促进也不改善肝脏疾病。可以平安用于合并肝酶增高的NAFLD或NASH患者的降血脂治疗。

他汀在NAFLD患者中的应用

胰岛素增敏剂二甲双胍：不能降低转氨酶，不能改善脂肪性肝炎，但可以平安用于NAFLD患者，旨在辅助减肥、预防糖尿病以及减少糖尿病患者肝细胞癌发生风险。吡格列酮：尽管可以改善脂肪性肝炎和降低转氨酶，但长期治疗的效果及平安性令人担忧。不推荐用于非酒精性脂肪性肝炎的常规治疗。糖化血红蛋白<7%52.5%动脉血压<130/8051.1%低密度脂蛋白<100mg/dl56.2%3项指标都达到安全范围18.8%NHANESdata2007-2021,n=4,926BariatricSurgeryCouldPotentiallyImproveSuccessinAchievingall3TargetsofTherapyDiabetesCare2021为什么？怎么办？减肥的效果与体重反弹AnnalsofSurgery222(3):339-501995(1995)DiabetesCare27(1):155-61(2004)BMJOct22,2021

MummadiR,etal.2021，ClinicalGastroenterolHepatol.非酒精性脂肪性肝炎特别是并存进展性肝纤维化的患者—针对肝损伤和纤维化的药物治疗，阻止肝病进展NASH特别是合并≥F2患者应接受药物治疗对于病情轻但疾病进展风险高的人群〔如合并糖尿病、代谢综合征、持续性ALT升高、炎症-坏死严重〕也应考虑药物治疗以预防疾病进展〔B1〕。吡格列酮〔疗效似乎可靠但仅用于合并T2DM患者〕、维生素E〔短期治疗的耐受性和平安性较好〕或两者联用〔B2〕。抗炎保肝抗纤维化药物？！

Ongoing……东西方NAFLD的异同西方国家亚洲国家NAFLD的患病率~25%~25%

NASH的检出率20-30%10-20%进展性肝纤维化的检出率~10%3-5%

HCC、ESLD、肝移植三大原因之一且在增多少见但呈增多趋势BMI<

25kg/m2

成人NAFLD患病率~10%8-19%NAFLD的危险因素肥胖，代谢综合征，遗传易感基因城镇化、多坐少动，西方饮食，PNPLA3FibroScan的应用普及率一般普及率高改变生活方式的疗效肯定肯定对维生素E和皮格列酮的疗效肯定资料有限对减肥手术的治疗效果肯定资料有限FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2021;67:862-873.分类作用机制抗炎类抗炎：抑制炎症因子、免疫性因子；免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生γ-干扰素，增强NK细胞活性；可抗过敏、抑制钙离子内流代表药物异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊、其它甘草制剂修复肝细胞膜类与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生代表药物多烯磷脂酰胆碱解毒类参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复代表药物为GSH（还原型谷胱甘肽）、硫普罗宁抗氧化类抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力代表药物为水飞蓟素类、双环醇利胆类促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用代表药物为熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸、胆宁片王宇明.抗炎保肝药物的作用机制及地位.中华肝脏病杂志,2021,19(1):76-77.抗炎保肝药物的分类保肝抗炎药物的适应证肝活检提示NASHNAFLD伴肝酶增高根底治疗导致肝损根底治疗可能伤肝并存进展性纤维化改变生活方式纠正代谢紊乱保肝抗炎抗纤维化防止加重肝损害处理并发症控制体重腰围肥胖胰岛素抵抗氧化应激炎症损伤2021年版中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南20