肺部感染时抗生素的临床应用课件

肺部感染时抗生素的临床应用北京协和医院呼吸科高金明北京100730临床常见致病菌革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌粪链球菌、屎链球菌革兰阴性菌：

流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌肠杆菌科细菌：大肠、变形、沙雷、伤寒绿脓杆菌不动杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌

院内感染致病菌构成(全国9城市13家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！李家泰：?中国细菌耐药监测研究?，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属19.2%(351/1830)绿脓杆菌13.8%(252/1830)克雷白菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌12.2%(246/1830)不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌25.6% 附B抗生素的分类青霉素G的主要适应证化脓性链球菌感染：由A组溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药120-160万单位，qid；咽炎的治疗至少10天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎应用大剂量1000-2000万单位/天，疗程6-8周。(万古霉素可作为替代疗法)其它链球菌感染：B组溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素G在脑膜炎症透过血脑屏障的作用明显增强，起始应用大剂量1000-2000万单位/天，分4次。其它感染：梅毒螺旋体等。3.大环内酯类：具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌素。常用代表药物：红霉素，麦迪霉素，螺旋霉素等；红霉素的衍生物包括罗红霉素，阿奇霉素，氧甲红霉素〔克拉霉素〕。特点：属抑菌剂，窄谱，作用于需氧G+球菌及阴性球菌，某些厌氧菌及军团菌，支原体，衣原体等。耐药菌株明显增加。

林可霉素：仅适用于厌氧菌和G+球菌引起的感染。万古霉素：稳可信对革兰阳性菌，包括MRSA,MRSE,肠球菌、耐药肺炎链球菌均具有强大活性应用40年，未发现耐药主要用于MRSA/MRSE,肠球菌严重G(+)感染什么是MRSA，MRSE，MSSA?MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis

耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSSA： MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus

对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌*资料来源：?实用抗菌药物学?，第二版，1998NCCLS药敏指南 “金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，那么对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果〞。4.氟喹诺酮类：第3代含氟原子，抗菌活性明显增强。常用药物：氧氟沙星和环丙沙星第4代氟喹诺酮：左氟沙星和司氟沙星。特点：抗G-球菌不可用于儿童耐药性上升合理使用抗生素的临床药理概念与根本原那么全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。正确的诊断致病原与抗生素的相互关系。致病原与机体的关系。机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。抗生素使用中存在的问题合理使用抗生素的方法分析致病菌并根据敏感度给药：社区获得性呼吸道急性与慢性感染急性发作，致病菌大多为G+球菌。长期使用抗生素或免疫抑制的住院患者继发的肺部感染，多为耐药的G-杆菌、耐药金葡或多重耐药的表皮葡〔MRSA、MRSE)。分析感染疾患的开展规律及其根底病的关系选药。熟悉抗生素的抗菌作用与药理特点。社区获得性肺炎抗生素的使用社区获得性肺炎〔community-acquiredpneumonia，CAP〕的病原学诊断痰细菌学检查标本合格的痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野;或二者比例<1:2.5。合格的痰标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基。医院获得性肺炎〔HAP〕的

抗生素的使用肺部感染的经验性用药〔一〕相关因素常见致病菌首选方案替代方案成人流感杆菌，副流感腺病毒，RSV,汉坦病毒金刚烷胺，金刚乙胺成人CAP，门诊肺炎球菌，肺炎支原体，RSV，肺炎衣原体，流感杆菌，军团菌，鹦鹉衣原体红霉素，氨曲南，克拉霉素多西环素，克拉酶素或阿奇酶素>60岁，CAP（吸烟，酒精中毒）肺炎球菌，流感杆菌，支原体，口腔厌氧菌，军团菌，衣原体，莫拉菌属，大肠杆菌，病毒阿奇或克拉酶素，耐青霉素肺炎球菌：司帕沙星奥格门汀，肺炎链球菌：头孢呋辛CAP，非ICU同上红霉素或阿奇霉素，二代，三代头孢霉素左氧沙星CAP，需ICU除上外，金葡菌，鹦鹉衣原体，考克斯体三代头孢+（红霉素或阿奇霉素）万古左氟沙星，如疑吸入：氟喹诺酮+克林三代头孢+（红霉素或阿奇霉素）万古肺部感染的经验性用药〔二〕相关情况常见致病菌首选方案替代方案院内获得性（HAP）阴性需氧杆菌（大肠杆菌，克雷白菌，不动杆菌，假单胞菌属），军团菌，金葡菌泰能，美洛培南，抗绿脓杆菌的青霉素+氨基糖甙类，抗绿脓的三代头孢+氨基糖甙类，哌拉西林/他坐巴坦+氨基糖甙类，四代头孢+（红或阿奇霉素）青霉素过敏，氨曲南代（抗绿脓杆菌的青霉素或三代头孢或替卡西林/棒酸或哌拉西林/他坐巴坦），环丙替氨基糖甙类，HAP（中性粒细胞<500/mm3)免疫缺陷以上致病菌+真菌（念珠菌，曲菌），PCP，支原体，深部真菌以上方案，两性霉素B非经验用药，万古霉素SMZ-TMP，氨苯砜+甲氨苄啶克拉+磷酸伯喹吸入性肺炎脆弱类杆菌，消化链球菌，梭杆菌属克林头孢西丁，抗绿脓杆菌的青霉素或三代头孢或替卡西林/棒酸或哌拉西林/他坐巴坦，青霉素头孢克洛〔希刻劳〕为介于1代和2代的头孢菌素，其抗菌谱与2代较为接近，对临床常见G-菌的作用比1代口服头孢霉素强，对G+的作用比1代强，将之列为2代头孢菌素。希克劳独特的结构特点快速的细胞外膜穿透能力对b-内酰胺酶高度稳定与PBPs有高度亲和力免疫增强作用外膜脂多糖膜通道糖肽b-内酰胺酶外周胞浆青霉素结合蛋白内膜希刻劳®其他口服抗生素与细菌细胞壁的一种或多种青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制细菌细胞壁的合成，从而杀灭细菌。希刻劳

的作用机制希刻劳

药代动力学参数0510150123456500mg250mg小时血浆浓度(mg/L)半衰期： 0.6-0.9hr(正常肾功能) 2.3-2.8hr(肾衰)口服 250mg，500mg 血清峰浓度： 7-13mg/L； 达峰时间： 30-60min吸收率： 95%蛋白结合率： 20-25%排泄方式： 60-85%药物以原形经肾脏排泄。希刻劳

抗菌谱革兰氏阳性需氧菌革兰氏阴性需氧菌厌氧菌葡萄球菌流感嗜血杆菌拟杆菌属(凝固酶阳性(包含产b(脆弱拟杆菌除外)凝固酶阴性对氨苄西林耐药的菌株)产青霉素酶菌株)肺炎链球菌化脓性链球菌卡他莫拉氏菌黑色消化球菌克雷白杆菌属消化链球菌属大肠杆菌痤疮丙酸杆菌淋病奈瑟菌奇异变形杆菌柠檬酸菌属希刻劳

抗菌作用细菌种类MIC90(mg/ml)1. AntimicrobAgentsChemother.1990;34:2075-2080 2. EurJClinMicrobio(InfectDis).1990;9:685-6913. Cefaclor:Intothenextdecade.RoyalSocietyofMedicineServicesInternational CongressandSymposium1992

流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 大肠杆菌 酶(-) 酶(+) 酶(-) 酶(+) (MSSA)敏感率 92 90.2 98.2 90.6 99.5 96.5 85.3耐药率 2.3 4.5 0.7 3.1 0 1.0 8.1 98年全球十个国家〔不包括中国〕6种常见致病菌对希刻劳®的敏感性监测结果说明，经过多年临床应用后，希刻劳®对流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在90%以上〔包括产酶菌株〕。希刻劳

体外抗菌活性希刻劳

在血液及组织中浓度

部位 浓度(mg/ml)血清峰浓度： 7~13中耳渗出液： 9.1上呼吸道腺体组织： 7.5上颌窦组织： 6.0支气管粘液： 4.41、Dataonfile.LillyResearchLab2、ScandInfectDis,1983;Suppl39:48-52上呼吸道感染下呼吸道感染皮肤及皮肤软组织感染鼻窦炎中耳炎泌尿道感染希刻劳

适应症治疗上呼吸道感染希刻劳®在腺体组织中浓度高达7.5mg/ml。希刻劳®治疗咽炎/扁桃体炎临床有效率达97%常见致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌30~40%20~35%5~25%5~15%Dateonfile,LillyResearchLaboratories EspositoS,etal.ClinTher,1998;20(1):72~79治疗急性支气管炎希刻劳®在支气管粘液中浓度高达4.4mg/ml。1.Cazzola,J.Chemother.1991;3:245-249 2.InfectDisClinPract1994;3(4):270-276希刻劳®治疗急性支气管炎临床有效率达92%常见致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 其他34%6%17%24%19%1. AdaptedfromAntimicrob,AgentsChemother,14:4541978.2. Dataonfile,LillyResearchLaboratories皮肤及皮肤软组织感染可达较高血中浓度10500 0.5 1 2 4 6血浆浓度希刻劳单剂口服(空腹)后平均血浆浓度小时250mg9.8%7.7%68.3%14.2%多重菌感染化脓性链球菌金黄色葡萄球菌其他常见致病菌希刻劳®治疗创伤和皮肤及软组织感染的临床有效率高达98%吸烟-流感嗜血杆菌-AECB(COPD)尼古丁刺激流感嗜血杆菌生长JClinPathol1979;32:728-731粘液腺过度分泌纤毛运动功能障碍增加上皮的渗透性即刻超敏反响(IgE增高)增加感染的时机吸烟导致气道功能病变流感嗜血杆菌对呼吸道的损伤1. Thorax.1985,40:125-131 2. JAOA.1992;92:897-9053. ContempInternMed.Nov.1993;5:8-16 纤毛细胞脓性粘液释出覆盖纤毛细胞纤毛细胞腐化及脱落杯状细胞感染反响慢性呼吸道感染的机制宿主防御系统缺陷或免疫功能降低细菌直接损害繁殖侵袭毒素破坏粘液纤毛去除系统〔MCC〕刺激宿主细胞免疫反响刺激免疫反响，释放大量细胞因子IL-1、TNF、IL-6、IL-8、G-CSF中性粒细胞和巨噬细胞趋化恶性循环细菌→损伤→易感→细菌寄殖→炎症→趋化→细胞因子→加重组织损伤→迁延不愈或反复发作慢性支气管炎的恶性循环AdaptedfromPeterCole,Eur.JIntMed1992;3(Suppl1):7-12吸烟、病毒、污染、灰尘及非典型感染是支气管炎的诱发因素纤毛功能减退细菌寄殖气道炎症弹性蛋白酶释放肺损伤85%-95%流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡塔莫拉菌随呼吸道阻塞加重流感嗜血杆菌别离增多希刻劳

彻底阻断恶性循环InfectDisClinPract1998;7(2):101-109希刻劳®治疗AECB临床有效率达92%病原菌敏感性资料（99年3月-2000年6月）敏感率%抗生素流感杆菌N=1577卡他莫拉N=485肺炎球菌N=651希刻劳999995阿莫西林75895流感嗜血杆菌的敏感率敏感中敏耐药希刻劳98%-2%罗红霉素6-7%75-85%8-16%头孢克洛的免疫增强作用其他产品希刻劳®人体正常防御能力头孢克洛的免疫调节作用P.Peritietal.ImmunopharmacologyofOralBetalactams.JChemother1998；10(2):91-96.生长培养基〔MH〕+抗生素和人PMN白细胞

对大肠埃希菌杀菌浓度的影响

LC401 LC407 LC401 LC407 LC401 LC407不加PMNs 4.00 2.00 8.00 2.00 0.25 0.50加PMNs 0.50 0.50 16.00 2.00 0.50 0.50MBC降低到 1/8 1/4 0/0 0/0 0/0 0/0头孢克洛阿莫西林-克拉维酸MBCmg/l培养基PertiP.JournalofChemotherapy1998;10(2):91-96生长培养基〔MH〕+抗生素和人PMN白细胞

对卡他莫拉菌杀菌浓度的影响

LC7007 LC7009 LC7007 LC7009 LC7007 LC7009不加PMNs 1.00 2.00 0.50 0.25 0.50 0.25加PMNs 0.25 0.125 0.50 0.25 0.50 0.50MBC降低到 1/4 1/16 0/0 0/0 0/0 0/0头孢克洛阿莫西林-克拉维酸MBCmg/l培养基PertiP.JournalofChemotherapy1998;10(2):91-96

体外离体PMN中性粒细胞的髓过氧化物酶活性健康成年志愿者单剂口服头孢克洛或氨苄西林500mg头孢克洛氨苄西林020406080100120140160060120180PeritiP.JChemother.1997;9(Suppl4):1-23希克劳的免疫调节作用希克劳对增加机体的特异和非特异性免疫应答。希克劳增加中性粒细胞，巨嗜细胞吞噬细菌的活性。希克劳能够增加单核细胞核和T淋巴细胞间的协调作用。希克劳能够