肺癌诊治规范课件

肺癌诊治标准

重庆市永川区中医医院肿瘤科肺癌诊治标准一、概述肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业兴旺国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。二、早期筛查肺癌的早期筛查方法包括痰脱落细胞学检查、胸部X光片(简称胸片)、低剂量螺旋CT、支气管镜等。联合应用这些方法可以提高肺癌的检出率，诊断时应综合考虑这些检查结果。三、临床表现

1．肺癌的肺部表现肺癌典型的肺部病症是刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热、气短。刺激性咳嗽是肺癌最常见的病症，痰中带血是诊断肺癌最有意义的病症。如果是新出现的咳嗽，且治疗超过两周咳嗽仍未好转，或者是既往有长期慢性咳嗽病史，而近期咳嗽的性质发生改变(如咳嗽有痰变成干咳无痰、咳嗽音调改变或带有血丝痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中带血即痰中带有血丝或血块，常为持续性或间断、屡次、小量，是肺癌较为特征的表现。2．肺癌副癌综合征的表现肺癌副癌综合征是指由癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的一系列临床表现，与肺癌的直接侵蚀、转移、阻塞或压迫无关，这些病症和体征可表现于肺以外的各个脏器。2．肺癌副癌综合征的表现骨骼、肌肉和皮肤表现①杵状指(趾)②肺性肥大性骨关节病③一些特殊的皮肤、肌肉病变，如多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系统综合征①贫血、紫癜(皮肤黏膜的瘀点瘀斑)、红细胞增多、类白血病样反响等。②深静脉血栓，多发生在下肢，临床表现为血栓侧肢体肿胀，一旦发生血栓脱落可引起肺栓塞相关病症，严重者可危及生命。3．肺癌侵及周围组织的表现声音嘶哑，常在肺癌侵犯喉返神经、造成声带麻痹时出现。面、颈部水肿，在肺癌侵犯上腔静脉、使血液回流障碍时出现。胸闷气短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔积液、使肺活动受限时出现。持续剧烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁时出现。剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍，同一侧的上眼睑垂、瞳孔编小、眼球内陷、面部无汗等表现，是由于肺癌侵犯肋骨和压迫神经等引起。4．肺癌远处器官转移的表现肺癌最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺。如出现头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物不清、一侧肢体无力等表现，应考虑肺癌脑转移的可能。如出现持续骨痛且部位固定，检查发现血浆碱性磷酸酶(一种骨骼病变时水平升高的酶类)或血钙升高，应考虑肺癌骨转移的可能。如出现厌食、右上腹痛、肝肿大、黄疸(皮肤和巩膜黄)和腹水等，肝功能异常，应考虑肺癌肝转移的可能。4．肺癌远处器官转移的表现肾上腺转移的患者可能会出现高血压等表现，也可能没有任何病症。肺癌皮下转移时可以在皮下触及结节。肺癌还可以转移到体表淋巴结，最常见的是双侧锁骨上淋巴结。患者局部可出现包块，但不痛不痒，多在无意中被发现。四、肺癌诊断肺癌诊断流程图

肺癌的诊断肺癌的诊断肺癌的诊断肺癌的诊断鉴别诊断相关的主要免疫组化工程：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化疗药物敏感检测：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1。NSCLC需行基因突变检测：EGFR，kRAS，ALK-1。五、肺癌分期

非小细胞肺癌中央型和周围型肿瘤部位图解周围型肿瘤是各个方向距离支气管树近端≥2cm非小细胞肺癌T分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管〔不常见的表浅扩散型肿瘤，不管体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1〕，但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者局部肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径>7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期MX:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液屡次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。Mlb:远处器官单发转移灶为M1b；Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。肺癌TNM分期小细胞肺癌五、肺癌治疗

放射治疗原那么SCLC放疗适应症适用于局限期患者；对于广泛期患者，远处转移灶经化疗控制后，亦可行胸部放疗。如病情许可，SCLC的放疗应当尽早开始，可考虑与化疗同步进行。如病灶巨大，放射治疗导致肺损伤风险过高的话，也可以考虑先2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。预防性脑照射〔PCI〕：局限期在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐加用PCI。广泛期患者在化疗有效的情况下，亦可加用PCI降低脑转移的发生的风险。药物治疗原那么化疗的适应证PS评分≤2〔ZPS评分，5分法〕，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。晚期NSCLC的药物治疗一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗根底上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗到达疾病控制的患者，有条件者可选择维持治疗。二线药物治疗二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。三线药物治疗可选择EGFR-TKI或进入临床试验。SCLC的药物治疗局限期小细胞肺癌〔II-III期〕推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌〔IV期〕推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加伊立替康〔IC〕。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。NSCLC分期治疗原那么

Ⅳ期NSCLC的治疗Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体〔EGFR〕是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。一线化疗失败的NSCLC，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线治疗。PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅