外科肺癌护理教学查房

肺癌护理教学查房查房内容：肺癌患者术后呼吸道管理及肺部并发症观察与护理查房形式：三级查房查房地点：胸外科示教室、病房参加人员：护士长，护师小钱、小周、小史、小张、小刘，责任护士小杨，实习护士小沈、小余、小吴护士长：肺癌（lungcancer）是肺部最为常见的恶性肿瘤，也是我科收治的常见疾病。手术是非小细胞肺癌的首选治疗方法。手术后采取切实有效的护理措施，可以有效预防术后并发症，促进患者早日康复。今天，我们针对肺癌手术后患者如何进行呼吸道管理及如何观察术后肺部并发症进行一次教学查房，下面我们先请责任护士小杨来给大家汇报一下所查患者的病史。责任护士小杨（病央汇报）:患者37床，陈某，男性，70岁，因咳嗽、痰中带血2个月，伴气短、右侧胸部隐痛1个月，于20XX年6月1日门诊拟“右肺中叶占位”收入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白黏痰，痰中带血丝，无发热、胸痛等不适，未予以重视，1个月前咳嗽症状较前没有好转，出现活动后胸闷气急、右侧胸部隐痛，咳嗽时症状明显加剧，来我院门诊就诊，胸部CT检查示右肺中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大，为进一步治疗收入院。人院后完善相关检查，其中胸部X线片提示右肺中叶阻塞性炎症，纤维支气管镜检查结果提示中央型肺癌，活检病理分型为鳞癌，骨扫描未见异常。入院后给予抗感染及对症支持治疗，于前天在全麻下行右全肺切除术。今天为术后第2天，患者神志清楚，末梢温暖，饮食半流；今晨6:00体温36。8℃，心率80/min，血压120/80mmHg，呼吸22/min，双鼻导管持续吸氧，氧流量3L/min，气管居中，氧饱和度98%；术后留置右侧胸腔闭式引流管1根，夹闭，昨天开放1次，引流淡红色胸液80ml；留置尿管，引流通畅，昨日24h尿量2200ml。夜间睡眠欠佳，主诉伤口疼痛，使用长海痛尺进行疼痛评分为6分，有阵发性咳嗽，咳少量白色黏液痰，不易咳出，无发热、气喘，查体：左肺可闻及湿啰音及少许哮鸣音。（场景：护士长边听取病史汇报，边翻阅病历了解患者病情及各项检查，全面了解患者病史。随后带领全体查房人员来到患者床边，与患者交流，关心询问患者有何不适，同时检查患者基础护理落实情况，检查健康教育落实情况等。）护士长：刚才责任护士小杨已向大家介绍了病情，37床陈老伯今天为术后第2天，目前双鼻导管吸氧，氧流量3L/min，小杨，你给大家说说手术后为什么要给患者吸氧?责任护士小杨：因为患者在全麻下行了右全肺切除术，也就是一侧肺全部切除了，呼吸面积减少了一半，另外手术引发患者伤口疼痛，患者不敢深呼吸导致肺通气量减少，再加上麻醉药物使得呼吸肌无力，可能导致不同程度的缺氧，引起低氧血症，因此术后应给予充分的氧疗。护士长：对的，开胸手术后，由于多种因素的影响，肺功能可急剧下降30%以上，其中肺活量在术后第1天可下降50%~70%，从而出现不同程度的低氧血症，所以术后应根据患者的病情给氧。刚才病史汇报中提到这位患者氧饱和度98%，谁能回答一下氧饱和度是指什么?它的正常值范围是什么?护士小张：动脉氧饱和度是指动脉血液中血红蛋白在一定氧分压和氧结合的百分比，也就是氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。它的正常值是95%～97%。这位患者测的是脉搏血氧饱和度，它和动脉氧饱和度的相关性很好，它是利用放置于手指末端、耳垂等处的红外光传感器来测量氧合血红蛋白的含量。当低温<35℃，或低血压<50mmHg，或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，会影响脉搏血氧饱和度的准确性。护士长：是的。脉搏血氧饱和度虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但其检测值也受到很多因素的影响，如末梢循环、血压、脉搏以及皮肤角化层的厚度等。那除了氧饱和度可以用来提示该患者机体是否缺氧，还有其他检测项目来提示给临床吗?请小吴来给大家说一下。实习护士小吴：有的。一般在脉搏血氧饱和度低时，可采用抽动脉血气来进一步判断。通常当在海平面呼吸空气时，动脉血氧分压低于80mmHg提示缺氧，当动脉血氧分压低于60mmHg时可诊断为低氧血症。护士长：好。在给氧的过程中，我们需要注意哪些问题?责任护士小杨：第一，我们应根据患者缺氧程度来确定给氧浓度和氧流量；第二，在吸氧过程中，需要调节氧流量时，应先将鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接；第三，停止吸氧时，应先取下鼻导管，再关氧流量表。同时在吸氧期间要注意观察评估患者缺氧改善情况。护士长：好的，说得不错。氧浓度如何计算呢?目前患者吸氧流量为3L/min，那么给氧浓度是多少?请小余回答一下。实习护士小余：氧浓度=21+4×氧流量；该患者的吸氧浓度是：33%。护士长：吸氧浓度不能随意调节，应该根据患者缺氧的程度来调节，那么我们应该如何来判断患者的缺氧程度呢?护师小钱：临床上缺氧和低氧血症并不是完全的等同的，往往病人可能存在缺氧，但并不一定有低氧血症。目前对低氧血症的程度判断，主要依据动脉血氧分压或脉搏血氧饱和度。根据这两项指标，缺氧分为轻度、中度、重度。轻度是氧饱和度>80%，动脉血氧分压在60～79mmHg；病人常常没有发绀的表现。中度是氧饱和度60%～80%，动脉血氧分压40～59mmHg，患者会出现发绀的表现。重度缺氧，氧饱和度<60%，动脉血氧分压低于40mmHg，患者出现严重的发绀。护士长：好的。那么给患者吸氧后我们还应该评价氧疗的效果，我们应该如何评价呢?责任护士小杨：若吸氧后患者由烦躁不安变为安静、心率减慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。反之，若患者出现呼吸急促、呼吸频率>28～30/min，气喘、张口呼吸、叹息、出现三凹征或口唇、末梢发绀、心率增快、血压上升，说明患者缺氧并未改善，应积极寻找原因，及时处理。护士长：好的。除了通过观察患者的临床症状，还可以通过哪些指标来评价呢?护师小钱：还可以通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压和氧饱和度来评价。动脉血氧分压>95mmHg，动脉血二氧化碳分压35～45mmHg，氧饱和度95%以上，表示缺氧症状改善。护士长：吸氧能够改善这位患者的缺氧情况，目前责任护士小杨给他调节了3L/min的氧流量，能否给高一点的氧浓度或氧流量呢?这样不是组织供氧更高吗?护士小张：不合适。因为当吸氧浓度高于60%，持续时间超过24h，就可能出现氧疗不良反应。如呼吸抑制、二氧化碳潴留、吸收性肺不张和氧中毒。护士长：对。有谁能说说为什么会发生这些不良反应?护师小周：呼吸抑制和二氧化碳潴留主要是对患有慢性阻塞性肺疾患（COPD）的患者而言的，由于该类患者长期二氧化碳潴留、动脉血二氧化碳分压升高，化学感受器丧失对二氧化碳的刺激作用，呼吸只依赖于低氧作为驱动力，一旦吸入高浓度氧，机体缺氧症状改善，驱动作用由此消失，就会出现呼吸减慢或暂停，通气量下降，继而引起二氧化碳潴留，加重病情。这位患者70岁高龄，呼吸道黏膜受损，气管可能存在慢性炎症损伤，管腔变窄，气体进大于出，可能有二氧化碳潴留，有不良反应发生高危因素存在。护士长：很好，所以我们要根据病情调节氧流量，不是氧流量越高就越好，像高龄患者，就应给予较低流量持续给氧。那么谁能说说吸收性肺不张和氧中毒又是怎么引发的呢?护师小央：吸收性肺不张发生的原因是我们正常呼吸的空气中含有氧气也含有氮气，吸入的氧气被机体吸收而留下氮气维持肺泡不致塌陷。当高浓度吸氧后，肺内氧气含量高于氮气，PaO₂升高，但氧气很快进入血液，其速度超过吸人氧进入肺泡的速度时，就会发生局部吸收性肺不张。护师小钱：氧中毒是指长时间吸入高浓度氧后引起的一系列中毒反应，它是由于组织内氧分子在通过细胞色素和氧化还原系统进行还原过程中产生的自由基或其他具有化学活性的氧代谢物对细胞的损害造成的。护士长：是的。氧自由基对机体细胞的损害主要包括：一是引起脂质氧化反应，损伤生物膜和小血管壁结构和功能；二是会破坏核酸结构导致细胞变异；三是会使蛋白分子变性引起变态反应；四是会破坏某些酶的活性，影响物质的代谢；五是会损害上皮细胞的结构，造成肺不张和肺水肿。所以大家要注意观察患者用氧后的反应，学会判断，那么谁能来回答一下氧中毒我们应如何观察?责任护士小杨：如患者长时间高浓度吸氧后出现胸骨后疼痛或不适，胸闷、干咳、呼吸困难，氧饱和度呈进行性下降，X线胸片示斑片状模糊浸润影，我们应高度怀疑氧中毒的可能。护士长：好的。对于氧中毒，目前还没有特别有效的治疗方法，因此预防胜于治疗。而氧中毒的程度取决于氧浓度的高低和吸氧时间的长短。除了合理调节氧流量外，我们还应注意什么?护师小钱：氧浓度应该控制在60%以下；要严密观察动脉血氧分压，力求以较低的氧流量维持满意的动脉血氧分压。护士长：好的。通过前面的讨论，我们已经十分清楚地掌握了吸氧的相关知识点。肺癌术后的患者应根据具体情况选用鼻导管、鼻塞或面罩给氧，氧流量2～4L/min，大多数患者持续吸氧2～4天，缺氧症状改善后可改为间断吸氧或按需给氧。但如给予氧疗后患者的低氧血症始终不能纠正，出现烦躁不安、呼吸困难、鼻翼扇动、胸闷、发绀、听诊呼吸音减弱或消失并伴有干湿啰音等，我们应考虑患者出现了什么情况?护士小张：可能患者出现了肺炎、肺不张的状况。护士长：对的。肺炎、肺不张是肺叶切除术后最常见的并发症，除了给氧外，纠正低氧血症还应积极排除引起肺炎、肺不张的原因。谁能回答引起肺炎、肺不张的相关因素有哪些?责任护士小杨：第一是术前呼吸道准备不充分；第二是术后伤口疼痛导致患者不能有效咳痰；第三是麻醉限制患者膈肌运动，术后患者疲乏无力致使排痰困难；第四是患者没能掌握有效咳痰的方法导致分泌物潴留；第五是胸腔引流不畅使得肺膨胀不良；第六是麻醉引起支气管分泌物增多，纤毛运动减弱。上诉因素使得痰液潴留，阻塞气管，形成感染源，同时气管阻塞后肺泡内无气体进入，就形成肺不张。护士长：是的。手术前良好的呼吸道准备可有效预防术后肺部并发症，那么我们需要做哪些准备呢?请护士小刘回答。护士小刘：第一，应告知患者自入院开始就应戒烟，以避免呼吸道黏膜因尼古丁刺激引起分泌物过多而阻塞气管；第二，应该告知患者保持口腔卫生，必要时给予口腔护理，每天2～3次，以减少因口腔细菌进入气道引起感染；第三，应指导患者进行深呼吸和训练有效的咳嗽；第四，可以在术前给予氨溴索15mg+糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U雾化吸入，每天3次，雾化吸入能有效排除肺底部分泌物，预防术后肺炎、肺不张的发生；第五，要注意保暖，适当运动，预防感冒。护士长：刚才小刘提到术前各项准备中训练有效咳嗽、咳痰非常重要。因为我们在临床上常常发生患者手术后需要咳嗽时却不会有效咳嗽了，这让大家非常着急，小杨，应该如何指导患者进行深呼吸和有效咳痰训练?责任护士小杨：练习深呼吸时，可以让患者取仰卧位，双手置于腹部，用鼻吸气，吸气时保持胸部不动，腹部上升膨起，屏气1～2s，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出，尽量将腹壁下降呈舟状腹，呼吸缓慢均匀，频率8～12/min。咳嗽训练时，可以让患者取坐位，深吸气后屏气3～5s后用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，也可轻轻进行肺深部咳嗽，将痰引至大气管处，再用力咳出。护士长：陈老伯，手术前您有没有进行过深呼吸和有效咳嗽的训练?患者：有。手术前护士反复告诉我深呼吸、咳嗽的重要性，手术后也经常督促协助我深呼吸和咳痰，只是，术后我咳得并不好，使不出劲来。护土长：刚才责任护士给您查体时，听诊发现左肺可闻及湿啰音及少许哮鸣音，说明呼吸道内还有分泌物没有完全排出，现在请您配合我，咳嗽一下，将痰液咳出来，同时也让我们看看您的方法正不正确?（请责任护士在旁协助）（患者咳嗽无力，未能将痰液咳出。主诉伤口疼痛，疼痛评估6分。）护士长：患者由于伤口疼痛不敢用力咳嗽，遇到这种情况我们应该如何处理?责任护士小杨：首先应该准确评估患者伤口的疼痛程度，主动及时给予止痛药，减轻患者的疼痛和不适，有利于患者休息和体力恢复，从而进行主动咳嗽和有效排痰。护士长：是的。开胸手术由于手术切口大，切断的肌肉较多，肋骨断端、引流管留置和引流管对肋间神经的刺激作用，这些都可使患者术后产生剧烈的疼痛。肺手术后的疼痛被列为所有外科手术之首，疼痛对患者各组织器官所产生的伤害性刺激效应在所有外科手术中也是最严重的。那么术后切口的疼痛除了使得患者不敢咳嗽以外，还可能从哪些方面影响患者的康复?责任护士小杨：第一，由于疼痛，患者常常不敢做深呼吸，翻身和床上活动，使分泌物在气管、支气管内潴留，阻塞气管，导致患者术后发生肺不张、缺氧和二氧化碳潴留；第二，疼痛会使得血中的儿茶酚胺和其他激素或炎性介质浓度增加，会加重术后的应激反应；第三，疼痛会引起机体糖原异生和分解作用加强，造成血糖升高和负氮平衡，不利于创伤愈合；第四，会降低机体免疫功能，增加术后感染的机会；第五，由于疼痛，患者术后早期不敢下床活动，延长卧床时间，使得通气功能下降，进一步影响呼吸功能，增加肺炎、肺不张的发生率；第六，患者因为疼痛影响休息和睡眠，不利于机体的康复。护士长：回答得很好。因此，手术后我们要主动对患者进行疼痛评估，有效控制术后疼痛，以降低术后并发症的发生率。除此之外，我们还可以采取哪些护理措施来帮助患者有效排痰?责任护士办杨：第一，要保持病室内适宜的温度、湿度，防止患者黏膜干燥，还要注意保暖，防止上呼吸道感染引起呼吸道分泌物增多而影响痰液的排出；第二，定时予以抗生素和祛痰药物雾化吸入，每天2～4次；第三，指导并协助患者深呼吸，有效咳嗽，特别在手术后48h内，每隔1～2h就应协助患者咳嗽、深呼吸5～10次；第四，对痰量多的患者，在病情许可的情况下可采用体位引流的方法，使患侧肺朝上，引流支气管开口朝下，每天2～3次，每次5～10min。护士长：协助患者有效咳痰的方法有哪些?怎样做?请护师小周给大家示范一下?护师小周：（边示范边说）一种方法是协助患者采取坐位或患侧朝上的侧卧位，五指并拢，掌指关节屈曲，有节律地、由下至上、由外至内地叩拍患者胸背部，震动支气管内痰液，使其松动排出。叩背时用力要适度，避免在伤口、乳房等处拍打，以免引起疼痛。另一种方法是扶持前胸后背法：站在非手术侧，从前后扶持患者的术侧胸廓，轻压伤口，以不限制胸廓膨胀为宜，然后嘱咐患者深吸气后用力咳嗽。第三种方法是腹部加压法：站在手术侧，双手扶住患者的左上腹，在患者咳嗽的同时辅以压力，可增加膈肌作用力，促进排痰；如患者咳嗽无力可用右手示指和中指按压总气管，以刺激气管引起咳嗽。护士长：刚才周护师提到如果患者痰液较多，可以进行体位引流，能否演示给大家。护师小周：就拿我们这位患者举例吧。他是右侧肺叶切除了，首先可协助患者采取1/4右侧卧位，使左肺位于高处，利用重力原理，使分泌物顺支气管开口方向由小支气管至气管，以咳嗽及咳痰方式排出。一般每次15～20min，指导患者用鼻子慢慢深呼吸，有助于拓宽气道，同时可顺引流方向轻轻叩拍患者背部，使分泌物顺利排出。但是当患者生命体征不平稳或气管位置有偏移两侧胸腔压力不平衡时，禁忌采取体位引流。护士长：体位引流时为什么要采取1/4右侧卧位?术后这位患者应采取何种体位最为合适?责任护士小杨：因为患者一侧肺全部切除了，所以应避免完全侧卧位，以防止纵隔移位压迫健侧肺组织。术后我们这位患者应采取1/4侧卧位或半卧位。护士长：前面在引起肺炎、肺不张的相关因素中我们知道了胸腔引流管的不畅会导致肺膨胀不全，责任护士小杨在汇报病情中提到这位患者陈老伯的胸腔引流管术后是予以夹闭的，小刘，请你回答一下，为什么手术后要将胸管夹闭?护士小刘：因为患者一侧肺被全部切除后，两侧胸腔内压力不平衡，会造成纵隔移位和健侧肺过度膨胀，从而对呼吸循环功能带来严重的影响。胸管夹闭的目的是为了调节患侧胸腔内压力，以保持两侧胸腔内压力平衡和维持纵隔处于中位。护士长：我们这位患者右肺全部切除了，对于全肺切除术后常规留置的胸腔闭式引流管，我们应如何观察护理?护士小张：第一，夹闭引流管后每日应定时协助患者采取坐位，叩诊患侧胸部浊音界上界，一般胸腔积液的液平面不能高于第2肋间，以保证位于第2肋骨前支水平的主支气管残端不被胸液浸泡，以避免支气管残端漏的发生；第二，应注意观察气管的位置，若发现气管偏向健侧，则提示两侧胸腔内压力不平衡，患侧胸内积液过多，压力高于健侧，应立即汇报医生，适当开放胸管引流直至压力平衡为止；第三，要严密监测生命体征的变化，观察患者有无气急、呼吸困难、胸痛的症状，应及时查找原因及时处理；第四，全肺切除术后夹闭胸管保留胸液，这同时给细菌繁殖创造了条件，应遵医嘱定时使用抗生素预防感染。护士长：好，讲得非常全面，全肺切除术后留置胸腔闭式引流的护理不同于肺叶切除术后胸腔闭式引流管的护理，我们一定要注意。刚才小张提到要观察气管位置，及时发现纵隔有无移位，那如何来检查气管是否居中呢?责任护士小杨（边示范边说）:我们可以让患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，将右手示指及无名指的指端分别置于左右胸锁关节处，用中指在胸骨上窝处向后触诊气管，观察气管是否正在示指与无名指的中间，也可比较气管与两侧胸锁乳突肌的空隙是否大小一致，来判断气管是否居中。护士长：肺癌术后还应高度警惕急性肺水肿的发生，肺手术后肺血管床的减少、输液量过多或输液速度过快，手术后的应激反应，低氧血症等因素都有可能导致肺水肿的发生，谁能说说如何判断已经发生了急性肺水肿?实习护士小吴：发生急性肺水肿可以表现为气急、呼吸浅快、端坐呼吸或不能平卧、咳大量粉红色泡沫样痰、严重者发绀，听诊肺部湿啰音。护士长：肺癌术后的急性肺水肿，通过积极正确的预防措施还是可以避免发生的，请小沈来回答，有效的预防措施有哪些?实习护士小流：首先应严格控制液体入量，全肺切除后患者24h总入量不得超过2000ml；其次应控制液体的滴速和单位时间的液体量，输液量一般不超过100ml/h；再次引流胸内积液不可过快过多，应缓慢引流，一般每次不超过1000ml，以防止复张性肺水肿的发生。护士长：那如果一旦发生肺水肿，应如何处理呢?护士小刘：第一，应减慢或暂停输液，协助患者采取坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负担；第二，给予高流量氧气吸入（5～10L/min），并用20～30%的乙醇湿化氧气，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂而改善肺的气体交换，减轻缺氧症状；第三，如果患者痰液多不能自行咳出，应予以吸痰，保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞；第四，遵医嘱给予