手术室腮腺浅叶及肿物切除术护理教学查房

腮腺浅叶及肿物切除术护理教学查房查房目的：1.掌握腮腺的局部解剖。2.熟悉腮腺瘤的分类及治疗原则。3.掌握“腮腺浅叶及肿物切除术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“腮腺浅叶及肿物切除术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“腮腺浅叶及肿物切除术”的术中护理问题及护理措施。查房重点：1.腮腺的局部解剖。2.腮腺瘤的分类及治疗原则。3.“腮腺浅叶及肿物切除术”的手术配合洗手护士配合要点。4.“腮腺浅叶及肿物切除术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.“腮腺浅叶及肿物切除术”的术中护理问题及护理措施。思考题：1腮腺是怎样构成的?腮腺导管的位置在哪里?2.什么是腮腺床?3.试述腮腺浅叶内血管、神经的分布和走形。4.试述面神经及其分支与腮腺组织的关系是什么。5.腮腺瘤的分类和治疗原则分别有哪些?护士长：各位同事，下午好！腮腺肿瘤是口腔颌面外科较为常见的一种疾病，一般以手术切除作为其主要的治疗方式。为了提高腮腺手术护理配合质量，今天我们选取了一例“腮腺浅叶及肿物切除术”的手术配合进行护理查房。首先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者苏某，男性，39岁。诊断：左侧腮腺肿物。因发现左侧耳垂下肿物2个月于20XX年9月12日入院。入院体查：T36.4℃，P94次1分，R19次1分，BP120/80mmHg，神清，面色正常，双肺呼吸音清。口腔颌面外科检查：左耳垂下稍隆起，可触及一2.5cm×2.5cm×1.5cm大小肿物，质地中等，活动与周围组织无粘连，界清、无压痛，挤压双侧腮腺，分泌均正常，未见面瘫症状。辅助检查：白细胞3.5×10⁹L，血红蛋白128g/L，血小板122×10⁹L，血型B型Rh阳性。施行手术：于20XX年9月16日在全麻下行“腮腺浅叶及肿物切除术”。护士长：好的。颌面部的涎腺组织由左右对称的三对大涎腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，以及分布于唇、颊、舌、腭等处黏膜下的小黏液腺共同构成，腮腺是其中最大的一对涎腺。接下来，我们先复习一下腮腺的局部解剖知识，请护士A陈述一下。护士A：腮腺是人体最大的唾液腺，位于外耳道的前下方，下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺实质内有面神经分支穿过，将腮腺分为深、浅两叶，其中在神经浅面的腮腺组织称为浅叶，位于耳前下方咬肌浅面；在神经深面则称为深叶，可经颌后窝突向咽旁间隙。腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹，并被腮腺鞘分成多数小叶。故当腮腺感染化脓时，脓肿多分散，且疼痛较剧烈。护士长：好的！腮腺的分泌液主要为浆液，通过腮腺导管分泌于口腔，与颌下腺、舌下腺及小黏液腺分泌的液体进入口腔内称为唾液。唾液具有湿润口腔、软化和消化食物、杀菌以及调节机体体液平衡等作用，护士B，请问腮腺导管的具体位置在哪里?护士B：腮腺导管在颧弓下一横指处，由浅叶前缘穿出，绕咬肌前缘垂直向内，穿过颊肌，开口于正对上颌第二磨牙的颊侧黏膜上。此导管在面部投影标志，即耳垂到鼻翼和口角中点连线的中1/3段上，在面颊部手术时，须注意勿要损伤导管，以免导致涎瘘。护士长：腮腺浅面覆以皮肤、浅筋膜与部分颈阔肌、耳大神经分支及腮腺浅淋巴结，那么腮腺浅叶内血管、神经的走向又是怎样的呢?护士C请你具体介绍一下。护士C：根据腮腺内血管、神经的走向，可将其分为纵行和横行两组。纵行组为颞浅动静脉、耳颞神经、面后静脉及颈外动脉；横行组为面神经、颌内动静脉及面横动脉。颈外动脉上行至下颌支中、下1/3交界处进入腮腺，位于面后静脉的前内侧。面神经出茎乳孔后，从腮腺后内侧面的上部进入腮腺，由后向前越过上、下行走的面后静脉及颈外动脉浅面。护士长：好的，护士C请你继续陈述一下“腮腺床”的概念是指什么?护士C：临床上通常把腮腺深叶深面的神经、血管、肌肉等结构称为“腮腺床”，其中包括与腮腺深部相邻的茎突(乳突后内侧)、起于茎突的肌肉(茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌)、颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经等。护士长：好的！通过复习腮腺的解剖，我们知道面神经及其分支和腮腺的关系在腮腺肿瘤的诊断和手术治疗上具有非常重要的意义。护士D请你详细介绍一下。护士D：腮腺由颈深筋膜浅层所形成的筋膜鞘包绕，为形状不规则多突起的腺体，临床上以面神经分支为界将腮腺分为深、浅两部分，即深、浅两叶。面神经分支一般行走于腮腺浅叶深面的腺实质中，有疏松结缔组织将神经与腺小叶分隔开，有利于腮腺切除时保留面神经。面神经分支均在腮腺浅叶深面的同一平面内，有利于手术时暴露面神经。面神经干穿出茎乳孔相当于乳突前缘中点深2～3cm处，从腮腺后缘进入腮腺，在腮腺内行1～2cm后开始分支，以2支型即上干和下干多见。上干分支较多，根据分支所分布的范围可分为颞支、颧支和上颊支。下干从总干发出，在腮腺前缘和下缘分支为下颊支、下颌缘支和颈支，其中以下颌缘支和颈支共干的比例较多。对于常见的腮腺肿瘤，如混合瘤、腺癌等仅进行单纯的切除常易复发，复发后多易恶变或恶变程度更高，因此手术时应将肿瘤与腮腺同时切除。但在腮腺肿瘤切除术中，应尽可能地解剖与保留面神经，特别是颧支与下颌缘支对面部的功能与表情具有重要的作用，否则易形成面瘫等。护士长：护士D讲述得非常详细，使我们更加明确了解剖面神经及其分支在腮腺肿瘤手术中重要的临床意义。下面我们再了解一下腮腺肿瘤的有关知识。护士E请你给大家介绍一下。护士E：腮腺良性肿瘤发病率较高，以混合瘤最常见，又名多形性腺瘤，肿瘤组织内含有肿瘤性上皮组织、黏液性组织及软骨样组织。瘤组织来源尚不清楚，可能是由于肿瘤上皮细胞本身的多向分化而形成多形性腺瘤。肿瘤生长缓慢，病程较长，常无意中发现肿瘤才来就诊，肿瘤长大到一定程度时可引起面部外形改变，一般不引起面瘫、张口受限等功能障碍，触诊肿块表面光滑，呈分叶状或结节状，质地中等，无压痛，与周围组织界限清楚，可活动。其治疗以手术切除为主，手术治疗原则是在保留面神经功能的基础上，彻底完整切除肿瘤，肿瘤位于腮腺浅叶者做肿瘤及浅叶切除，位于腮腺深叶需做肿瘤及深叶切除。肿瘤完整切除后一般极少复发，若肿瘤残留，术后复发率可高达30%~50%，少数反复复发者应疑有恶变。腮腺恶性肿瘤发病率位居涎腺恶性肿瘤首位，其中以黏液表皮样癌发病率最高。一旦确诊则以手术切除为主。面神经功能正常者可行保留面神经的腮腺全切除术，若面神经已受累，常需同时切除面神经。伴有颈淋巴结肿大时尚需行颈淋巴结清扫术，术后配合放射治疗。护士长：很好！以上我们一起对腮腺的解剖知识进行了复习，对腮腺手术关键点进行了讲解。接下来，我们请巡回护士介绍一下患者的护理问题及护理措施。巡回护士：术前一天我们对患者进行了术前访视，对患者的一般病情资料信息进行了收集，了解患者的需求，并对患者的身心状态进行评估。通过与患者进行面对面交流，我们发现患者对疾病的认识及手术配合知识了解较少，且对手术感到紧张和不安。我们将手术的大致流程、麻醉的相关知识向其进行了简要介绍并详细向其交代了术前应注意的事项，如注意休息、术前饮食要求及禁食、水时间、术前着装要求等；并向其介绍了手术团队的技术实力并嘱其安心休养，调整好身心状态，大家一起努力，积极配合，一定会成功完成手术。通过认真评估，我们对该患者提出以下护理问题及护理措施：1.焦虑紧张：与担心手术安全及手术效果有关应注意与患者多交流，给予其心理上的安慰与支持。注意营造较为轻松的手术室环境，如保持室内适宜的温、湿度，使其感到舒适温暖；可利用手术室背景音乐播放优美、舒缓的音乐，以利于患者安定情绪；进行各项操作前注意与其做好解释沟通，对患者提出的问题及时给予正向的回答和引导；同时还应注意操作时动作的平稳与准确性，以消除患者疑虑，帮助其平安过渡。2.有皮肤完整性受损的危险，与术中使用高频电刀有关在使用高频电刀切割止血的过程中，若患者身体接触到其他金属物体或导电体，电流就会通过患者身体以外的途径形成电流回路，从而在接触部位造成旁路电灼伤。因此，在使用高频电刀时要严格按照操作规程，将电极板贴附于患者身体肌肉丰满且血液循环较为丰富的部位，保证电极板连线顺畅不打折、不扭曲，防止漏电，床单位保持平整、干燥，并注意做好患者身体各部位的保护，务必做到与金属物体的隔离；术中电刀功率的调节应遵循由小及大的原则，当出现突发功率不稳时，应认真检查患者身体保护情况和机器连接情况，以防发生意外。3.有感染的危险术中应严格无菌操作，消毒铺单时，注意将面部非手术区域及头发用无菌巾全部遮盖或包裹妥当，防止污染手术野；因操作面积较小，术中洗手护士应注意做好器械的管理，防止滑落或污染；巡回护士应注意监督手术人员的操作，发现污染及时处理，同时还应控制好室内人员数量，并尽量减少房间门开关次数，以保持房间内环境整洁。护士长：面神经的分离松解与保护是腮腺手术的难点。下面请洗手护士讲一讲术中应如何保护面神经。洗手护士：解剖面神经的途径应根据肿瘤所在的部位、大小、能否移动以及手术中所发现的具体情况选定，以既便于解剖又避免损伤面神经为原则。解剖分离面神经通常有两种方法：一是先暴露面神经分支再解剖面神经主干；二是先暴露面神经主干再解剖各分支。因面神经主干位置深而且周围结构复杂，先暴露面神经主干再解剖分支的方法在手术中难度较大；而先暴露面神经分支再解剖面神经主干的方法在手术中比较安全可靠。我们认为采取先暴露腮腺导管找到面神经颊支，再解剖面神经各分支而达面神经主干的方法比较安全易操作。因腮腺导管与面神经颊支关系密切，而腮腺导管的位置比较恒定，颊支通常平腮腺导管上方前行或斜向前上方从浅层越过导管，可先分离腮腺导管，然后在腮腺导管上下各0.5cm范围内寻找面神经颊支，循已显露的面神经颊支向后分离，仔细解剖面神经其余分支，将腮腺浅叶向后翻起，根据手术需要可切除腮腺浅叶和肿物。在分离腮腺和解剖面神经时应小心操作，分离神经时勿牵拉过重，止血时应小心勿夹伤神经，以免造成神经的损伤。护士长：好的。刚才我们对患者的护理问题及手术难点进行了分析，下面请洗手护士与巡回护士具体讲解一下手术的配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：腮腺手术器械包，五官手术敷料包(治疗巾5块，中单3块，手术衣3件)，无菌手套，显影纱布，10号刀片，10ml注射器，5号局麻针头，3-0、2-0T丝线、4-0、3-0带针丝线，高频电刀笔，吸引器连接管，吸引器头。2.局麻药物准备：2%利多卡因1支、1mg盐酸肾上腺素1支。二、麻醉方法全麻气管插管。三、手术体位颈仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前15~30分钟刷手上台，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品，准备好消毒纱布。2.协助消毒铺单。消毒范围：以腮腺切口处为中心向四周消毒，上界为患侧发际上8cm，下界为锁骨上线处，前界为面中线，后界为耳后8cm处，使用0.5%的碘伏消毒两遍。铺无菌手术单：先用两块治疗巾置于患者头下，掀起一块包裹头部，遮住全部头发，用一把布巾钳固定，另一块平铺头下，再以切口为中心，用三块治疗巾逆时针斜铺于切口周围，最后用两条中单扩大无菌区铺置。3.协助手术医生穿衣，连接吸引器及高频电刀等设备，调整无影灯光。4.配制局麻药品。将2%利多卡因稀释成0.5%浓度40ml，加0.1%盐酸肾上腺素6滴。5.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起进行TIMEOUT，再次核对确认患者信息。6.切口。沿耳前皮肤向下绕耳垂向下颌行腮腺常规“S”形切口，用10号圆刀及电刀切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，递干纱布拭血，纹式钳或小弯钳钳夹，3-0慕丝线结扎止血。7.分离皮瓣。递小弯钳提起皮瓣锐性分离，颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部切口则需切开颈阔肌才能显露腮腺后叶。8.探查面神经主干。递蚊氏钳及组织剪，将腮腺浅叶向上提起，沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经，再向深层分离出颈外静脉，沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部，即可发现面神经颈、下颌缘支，循此向上找到面神经主干。需特别注意小心操作，避免损伤面神经损伤。9.切除浅叶及肿物。沿面神经主干向上找出颞支及颧支，用纹式钳及组织剪分离，并加以保护；再由外耳道软骨向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶，3-0丝线结扎或电刀止血。将标本组织用湿纱布包裹，妥善保存。10.处理腮腺管。腮腺管在腮腺前方，颧弓下方1.5cm处，呈水平方向，在尽量靠近口腔端切断腺管，递2-OT丝线将远侧残端结扎牢靠。11.清点物品。与巡回护士清点所有手术器械及用物，确定无误后记录。12.引流、缝合。将面神经复位，用温生理盐水彻底冲洗伤口；于腮腺窝内放置橡皮引流条，自切口下端引出；分别以4-0、3-0带针丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌及皮肤，关闭切口，用纱布加压包扎。13.再次清点核对手术器械及用物，将各种物品按规定程序分类处理，提醒术者及时送检病理标本。14.将器械清点、清洗后送交器械室。巡回护士：巡回护士配合1.手术室准备。提前30分钟开启净化空调，调节室温22～25℃、湿度40～60%；对室内物体表面擦拭清洁；检查无影灯、吸引器、高频电刀等设备功能正常；备好头圈、软枕及眼保护贴膜等物品，整理好手术床，并将输液及冲洗用液体放入温箱内提前预热备用。2.接患者入室。按照病历、腕带信息核对患者，检查术前标记是否清楚，并按照护理交接单所写内容做好携带物品的交接；协助患者安全移动到手术床上。3.入室后心理干预。亲切问候患者，询问其有无不适及特殊需求，对其进行安慰；协助其脱去上衣，盖好棉被保暖；介绍其认识手术室环境，打开背景音乐，对其进行心理的支持与鼓励，嘱其放松身体，平复紧张心情，积极配合手术。4.建立静脉液路。向患者解释，取得配合后选用20G静脉留置针在左上肢建立静脉液路，用于输入各种麻醉药物及静脉液体等；并固定好三通与延长管的接口处，防止术中松动、脱落；使用托手架将上肢顺身体方向固定好。5.麻醉前三方核查。与麻醉医师、手术医师一起对患者信息进行核查，确认无误后分别签字。6.协助麻醉。守护患者，密切观察患者的生命体征变化，对其进行适当约束，以防发生意外。插管成功后，协助麻醉医生将插管妥善固定于健侧颊部，并理顺麻醉机气道管路，以防脱落。7.安置手术体位。患者平卧，肩部用小枕垫高，头下放置头圈，将头偏向健侧，使患侧面部向上，将患侧外耳道用棉球堵塞，以防消毒液流入；将双眼闭合，并敷以无菌贴膜进行保护；将双上肢用中单包裹妥善固定于体侧；将导尿管从腘窝下引出，妥善固定于手术床旁，防止受压并保持引流通畅；于左小腿部粘贴电刀负极板，理顺导线并妥善固定于床单上；用约束带将上、下肢适当约束、固定。8.协助术者消毒、铺单，连接电刀、中心吸引等设备，帮助医生穿手术衣。9.术前清点器械敷料。与洗手护士逐项清点手术器械及敷料并记录；协助洗手护士配制局麻药。10.手术开始前三方核查。与手术医师、麻醉医师一起再次核查并确认患者手术信息无误后，方可开始手术。11.协助开始手术。调整术野灯光，设定电刀至适宜的功率；协助洗手护士和术者做好站台布局及物品供应。12.术中观察与护理。密切观察患者心率、血压及血氧饱和度变化，防止发生气管插管及气道管路脱落，如有异常情况应立即告知麻醉医生和术者，及时采取相应措施；注意保持输液的顺畅，根据需要适当控制输液速度；注意观察尿管引流是否通畅，并观察尿液性质有无异常；定时检查患者肢体约束情况，并对患者肢体位置进行适当调整，改变持续受压状态，并注意