胸痹（心绞痛）中医特色病症管理方案

PAGEPAGE7胸痹（心绞痛）中医特色病症管理方案一．病名概念心绞痛是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，在此基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。二．诊断（一）诊断名称中医：胸痹、心痛西医：冠心病心绞痛（二）中医诊断依据1.病名诊断主症：胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧。兼证：心悸不宁，气短喘促，头晕目眩，遇劳则甚，肢体沉重，痰多，纳呆便溏，畏寒肢冷，面色苍白等。2.证候诊断（1）气阴两虚心血瘀阻辨证要点：胸闷隐痛，口干，心慌气短，倦怠懒言，劳累后加重。舌质红少苔，或见舌质紫暗，脉沉细或结代。（2）胸阳不振，痰瘀互结辨证要点：胸闷气短，胸痛彻背，遇寒发作，四肢欠温，舌质紫暗苔白，脉沉细或脉微细。（3）痰浊壅盛，心脉痹阻辨证要点：胸中沉闷而痛，或痛引肩背，形体肥胖，或咳嗽痰多，大便不实，舌质暗苔厚腻，脉滑。（4）心气虚弱，血脉瘀滞辨证要点：胸部刺痛，多因劳累发作，乏力气短，舌体胖大或有齿痕，舌质暗，苔白，脉沉细无力。（5）肝气郁结，心血瘀阻辨证要点：胸部胀痛，多因情绪变化发作，善叹息，舌质紫暗，脉弦。（三）西医诊断依据稳定性心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】症状：多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：（1）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。（2）性质：为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感。（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。（4）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。（5）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖部收缩期杂音等。【辅助检查】1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：（1）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。（2）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（3）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。（4）动态心电图：可出现有患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。2．放射性核素检查：（1）核素心肌显像（ECT）：运动后心肌缺血区可显示灌注缺损。（2）正电子发射断层心肌显像（PET）：可评价心肌灌注、心肌代谢和心肌活力的状况。3．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。4．其他：（1）多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：也可成为无创性筛查手段。（2）冠脉内血管超声显像：可发现冠脉壁内斑块部位和钙化病变等。【诊断和鉴别诊断】1．诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。2．鉴别诊断：应与心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。急性冠脉综合征急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【临床主要表现】1．不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。（1）初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。（3）静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。(4)梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。3．急性心肌梗死：（1）反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死（无Q波形成）和心脏透壁性坏死（有Q波形成）。（2）先兆：半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。（3）疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。(4)全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等【辅助检查】1．心电图：(1)不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（2）非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。（3）ST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。2．心肌标记物：(1)肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。(2)肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性。(3)心脏特异性肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高，cTnI可持续升高7-10天，而cTnT则可持续升高达10-14天，具有高度的特异性和敏感性。3．心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。4．核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。5．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。【诊断和鉴别诊断】1．诊断：(1)有缺血性胸痛的发作(2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化(3)同时伴有心肌标记物升高和降低2．鉴别诊断：(1)急性心包炎(2)急性肺栓塞(3)急腹症(4)急性主动脉夹层三．治疗（一）中医药治疗（1）气阴两虚心血瘀阻治则：益气养阴，活血化瘀方药：生脉饮合桃红四物汤加减生晒参10g麦冬10g五味子10g黄芪30g生地15g石斛12g川芎10g桃仁10g红花10g丹参20g当归10g玉竹20g丹皮10g赤芍10g甘草6g（2）胸阳不振，痰瘀互结治则：温通胸阳，化痰通络方药：瓜蒌薤白桂枝汤合桃红四物汤加减全瓜蒌10g薤白10g桂枝10g半夏9g枳实10g郁金12g元胡12g川芎10g红花10g丹参20g桃仁10g当归10g三七3g（3）痰浊壅盛，心脉痹阻治则：祛湿化痰，活血通脉方药：温胆汤合丹参饮、桃红四物汤加减川朴10g茯苓15g半夏9g枳实10g竹茹10g元胡12g川芎10g红花10g丹参15g桃仁10g当归12g三七3g陈皮10g苍术10g檀香10g砂仁10g炒白术15g（4）心气虚弱，血脉瘀滞治则：益气活血方药：保元汤合丹参饮加减生晒参10g白术15g茯苓15g砂仁10g黄芪30g川芎12g丹参15g当归12g赤芍12g郁金10g檀香6g玄胡索12g肉桂5g甘草6g（5）肝气郁结，心血瘀阻治则：疏肝理气，活血通脉方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减柴胡10g枳壳10g赤白芍各15g郁金10g当归12g茯苓15g香附子12g丹参15g檀香6g砂仁10g炮山甲15g桃仁10g红花10g川牛膝12甘草6g三七粉3g冲（二）西医治疗稳定型心绞痛1．发作时的治疗：（1）休息：发作时休息立即可缓解症状。（2）硝酸甘油：舌下含化溶解，数分钟可缓解症状。（3）可考虑应用镇静药物。2．缓解期的治疗：（1）药物治疗：①阿司匹林：50-100g/d②β受体阻滞剂可减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔25-50mg,bid；比索洛尔2.5-5mg,qd；卡维地洛25mg,bid。③硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯5-20mg,tid；5-单硝酸异山犁醇酯20-40mg,bid。④钙拮抗剂：硝苯地平缓释片20-40mg，bid；硝苯地平控释片30mg，qd；氨氯地平5-10mg，qd；地尔硫卓30-60mg，tid或其缓释片90mg，qd。⑤调节血脂药物：他汀类、贝特类、烟酸类等。（2）介入治疗：①稳定型心绞痛经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者③介入治疗后复发管腔再狭窄者④冠脉搭桥术后复发心绞痛者（3）外科治疗：适应症：①左冠状动脉主干狭窄＞50%②左前降支和回旋支狭窄≥70%③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%④稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活⑤有严重室性心律失常伴左主干病变⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常急性冠脉综合症1．监护和一般治疗(1)疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林160-300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。(2)休息：急性期卧床休息1周(3)吸氧：最初几日间断或持续吸氧(4)护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。（5）解除疼痛：①硝酸甘油0.3-0.6mg，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10-20μg/min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量(每3-5分增加5μg-10μg/min)至收缩压降低10-20mmHg（但仍>90mmHg）、心率下降>10次/min为止。②吗啡3-5mg缓慢iv，5-10分钟可重复应用，总量不超过10-15mg。也可选择皮下注射3-5mg/次。2．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：（1）危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：①低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。②中危组：伴持续胸痛或反复发作心绞痛者。③高危组：并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压。（2）抗血栓治疗：①阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林150-300mg/d，3天后改为50-100mg维持治疗。介入治疗前2-3天即开始使用150-300mg/d，持续用至介入支架置入1月后改为100mg/d长期服用。②氯吡格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗至少3月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，随后0.1ug/kg/min，iv.drip2-5天；同时普通肝素5000IU，iv，随后1000IU/hiv.drip。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。④抗凝血酶治疗：a.对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素5000U，再以1000U/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。b.低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3-5天。c.介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500-10000IU，手术每延长1小时应补加肝素2000IU，保持ACT≥300s。介入术后继续1000U/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。（3）介入治疗：①低危险度的患者可病情稳定48小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗②中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或CABG手术，合并心源性休克应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。3．ST段抬高心肌梗死（1）溶栓治疗：①溶栓适应症：a.持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解b.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV、胸导＞0.2mVc.发病≤6小时d.若发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓e.年龄＜75岁②溶栓禁忌症：a.两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血）近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。b.溶栓前经治疗的血压仍≥180/110mmHgc.高度怀疑主动脉夹层者d.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件e.有出血性视网膜病史f.各种血液病、出血性疾病或出血倾向者g.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤③溶栓步骤：a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg，3-5日后改为50-100mg长期服用。b.溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图c.药物选择：尿激酶（UK）：150万IU加入100ml5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip，30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。重组链激酶（rSK）：150万U加入100ml5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip，60min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素5000U静脉滴注，同时给予（下列一种方法）：国际习用法：15mg，iv，随后≤50mg在30min内iv.drip，余下≤35mg在60min内iv.drip，总量≤100mg。国内试用法：8mg，iv，42mg于90min内iv.drip。总量50mg。rt-PA用完后即应用普通肝素700-1000U，iv.drip，48h，以后再改为皮下低分子肝素q12h，3-5天④监测项目：a.症状和体征b.心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记c.发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MBd.用肝素者定期复查PT、APTT⑤评价冠脉再通的指征：直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者表面血管再通。间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和c组合不能判断再通），可临床考虑血管再通：a.胸痛在突然减轻或消失；b.上抬的ST段迅速（30分钟内）回降>50%，甚至回到等电位线；c.出现再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。⑥溶栓的并发症：a.轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。b.再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应。（2）介入治疗（PCI）：①直接PCI适应症：a.ST段抬高和新出现左束支阻滞b.ST段心肌梗死伴有心源性休克c.适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者应注意：a.发病12小时以上不宜行PCIb.不宜对非梗死相关的动脉行PCIc.要由有经验的术者施行PCI手术②补救性PCI适应症：溶栓后仍有明显胸痛、ST段抬高无明显降低者。③择期PCI适应症：溶栓成功者病情稳定7-10天的患者行冠造发现仍有残留狭窄病变者可行PCI治疗。(3)β受体阻滞剂：除变异性心绞痛外，未曾服用β受体阻滞剂或现服β受体阻滞剂剂量不足者均应使用足量的β受体阻滞剂。(4)钙拮抗剂：足量β受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受β受体阻滞剂者可加用钙拮抗剂。(5)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或AT1受体拮抗剂（ARB）：在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI或ARB。从低剂量开始逐渐增加剂量至靶剂量。(6)调脂药物：在ACS入院后24小时内测定血脂，早期使用他汀类调脂