医院骨科培训课件：《股骨头坏死的保髋治疗策略》

股骨头坏死的保髋治疗策略

存在问题一误诊存在问题二治疗不规范

定义股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病。病因股骨头缺血性坏死可分为两类：1、创伤性股骨头缺血性坏死，由于供应股骨头的血供突然中断而造成的结果；2、非创伤性股骨头缺血性坏死，其发病机制是渐进的慢性过程。股骨颈骨折胰腺炎创伤性髋关节脱位高脂血症无创伤或脱位的髋关节损伤烧伤Legg-Calve-Perthes并痛风过度饮酒戈谢病慢性肝病放射病长期服用激素动脉硬化和其他血管堵塞疾患肾移植股骨头骨骺滑脱红斑狼疮和其他胶原血管疾患髋关节重建外科（包括金属杯成形、股骨颈楔形截骨、滑膜切除术）潜水病或减压病髋关节整复（包括先天性髋关节脱位的治疗、应用牵引纠正骨骺滑移）镰状细胞贫血特发性缺血性坏死各种血红蛋白病及凝血疾患妊娠造成股骨头缺血性坏死常见的病因诊断标准根据成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（２０１２年版）１、临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史及潜水等职业史；２、Ｘ线片改变：早期股骨头出现密度增高（硬化）和透光区（囊变）；进一步发展出现典型的新月征；晚期出现股骨头塌陷，关节间隙变窄和严重的骨关节改变，髋臼硬化和囊变常见。３、CT扫描改变：股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂；４、MRI征象：坏死区Ｔ１WI显示带状低信号或T２WI显示双线征；５、核素骨扫描：坏死早期呈灌注缺损（冷区）；进一步发展出现热区中有冷区现象，即“面包圈样”改变；６、骨活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于５０％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。符合上述两条或两条以上标准即可确诊。除了１、５外，符合２、３、４、６中的一条即可诊断。临床常用分期Ficat分期1980年，Ficat等根据X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检)，提出了完善的四期分类体系，这是到目前为止临床应用最广泛的分期体系。1985年该体系又增加0期和过渡期，从而扩大为六期。0期：系指患者无症状，X线片正常，属“可疑期”，多见于另一侧髋关节已诊断为骨坏死时；Ⅰ期：X线片表现正常，50％患者有腹股沟区疼痛及大腿放射痛，且伴随髋关节部分活动受限，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙仍无改变，表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变，髓芯活检肯定有组织病理学改变，临床症状明显；过渡期：介于Ⅱ期和Ⅲ期之间的过渡期病损，表现为软骨下骨折(新月征)及股骨头局灶性变扁；Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状加重；Ⅳ期：X线片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，主要表现为进行性关节软骨丢失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎特征，临床症状疼痛明显，髋关节各方向活动明显受限。ARCO分期国际骨循环研究会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）于1993年提出并于2006年发表在《骨与关节杂志》。分期0ⅠⅡⅢⅣ所见所有当前检查（-）X线、CT正常，下列MRI检出无新月征、X线硬化、稀疏新月征或头变扁关节间隙窄，髋臼破坏二次分类无头坏死区在髋臼顶区内1/3头坏死区在髋臼顶区内中2/3头坏死区在臼顶内、中、外3/3定量无头坏死面积定量轻A<15%中B15%~30%重C>30%新月征长度轻A<15%中B15%~30%重C>30%头关节面塌陷轻A<15%或<2mm中B15%~30%或<2~4mm重C>30%或>4mmONFH一经确诊，则应立即进行分期，指导制定治疗方案，准确判断预后。建议采用ARCO分期，临床可将ONFH分为：早期：ARCO0~Ⅰ期；中期：ARCOⅡ~Ⅲｂ期；晚期：ARCOⅢc~Ⅳ期。

治疗股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但是目前面临的困难是对该病如何正确分期和选择合适的治疗措施。保髋治疗中常遇到的问题1、如何正确诊断股骨头缺血性坏死2、股骨头缺血性坏死的分期尚不统一，对不同治疗方法所取得的效果可比性差3、治疗方法多样，对同一期的股骨头缺血性坏死可有不同的治疗方式4、股骨头缺血性坏死的病人大多为青壮年，治疗目的和职业要求差距较大综上所述，在股骨头缺血性坏死的治疗中首先应明确诊断、分期、病因等因素，同时也要考虑病人的年龄、身体一般状况、单髋或双髋受累，选择最佳的治疗方案。治疗方案的选择中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届COA国际学术大会（2011.12）提出坚持保头治疗原则，采用分期手术疗法。首先准确诊断，根据患者年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积、坏死位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素，分析个体特点，制定治疗方案。只有正确掌握各期特点，针对各期采用相应方法，才能获得较好疗效。并参照ARCO国际骨坏死分期标准指出：

1.保守治疗早期病例（0-IA期）可采取保守疗法2.分期手术疗法1）0-IA期可施以细针钻孔减压术。目的是股骨头内减压，打通硬化带，促使向坏死区增加血液循环。也可同时植入自体骨髓细胞或第2代骨髓干细胞2）IA、IB、IIA期可施以粗通道髓芯减压术。目的是股骨头内减压，促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体髂骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等，促进骨修复3）IC、IIB、IIC期可施以骨移植术或带血管蒂的骨(膜)瓣转移术,目前应用的带血管蒂的骨(膜)瓣转移术有两大类：一是带血管蒂的骨(膜)瓣股骨头修复术，一是带血管蒂的大转子骨瓣股骨头重建术。此目的是清除坏死骨，充分植骨，重建血液循环，促进骨修复，恢复股骨头内生物学强度，防止塌陷4）IIIA-IIIB期此期可施行骨移植术，但是股骨头已经发生塌陷，病变升级，骨移植的效果不如II期者。有学者主张大于40岁、有症状的IIIB期患者可考虑行人工关节置换术（表面、全髋），即股骨头塌陷2-4mm应该采取人工关节置换5）IIIC期、IV期应考虑作人工髋关节置换，是治疗晚期ONFH的一种有效方法目前股骨头坏死的治疗分为1、非手术治疗2、保留关节的手术治疗

3、髋关节置换术

非手术治疗：主要应用于ONFH早期患者１、保护性负重：使用双拐可有效减轻疼痛，但不提倡使用轮椅２、药物治疗：非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩血管药物及中药也有一定疗效３、物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧疗、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有一定作用４、制动与适当牵引：适用于症状重、年轻的病例手术疗法由于ONFH进展较快，非手术治疗效果欠佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于ONFH早、中期患者，坏死体积在１５％以上的ONFH患者，如果方法适合，可避免或推迟人工髋关节置换术1、髓芯减压术股骨头坏死后髓内压增高，髓芯减压被认为可降低髓腔内压力，阻止和逆转股骨头坏死的进一步发展。凭借钻孔隧道内血供的恢复，髓芯减压能够缓解疼痛，促进坏死区的爬行替代;长期使用激素而导致的股骨头血运减少可以通过髓芯减压逆转。建议采用细针（直径3.0mm）在透视引导下多处钻孔。

魏波股骨头髓芯减压为基础治疗早期股骨头坏死中国组织工程研究201216（39）7930~79342、髓芯减压联合骨髓移植术

最早将干细胞用于骨坏死治疗的是法国的Hernigou教授（4~7），他回顾性分析了116例(189髋)患者行髓芯减压及骨髓移植术的疗效，经平均随访7年(5一11年)，在塌陷前期(I和II期)进行治疗的145髋，只有9髋需要再次手术行髋关节置换，而在塌陷后期（Ⅲ和Ⅳ期)行治疗的55髋，有25髋需要再次手术行全髋置换。Gangji（8~9）等对13例(18髋)I和II期股骨头坏死患者分别行单纯髓芯减压组(对照组)和髓芯减压加骨髓单核细胞移植组(骨髓移植组)，经24个月随访发现:骨髓移植组患者疼痛及其他关节症状明显减轻，两组病例进展到关节塌陷的时间有明显差异。HernigouP,BeaujeanF,Treatmentofosteonecrosiswithautologousbonemarrowgrafting.ClinorthopRelatRes2002;405(12):14-23HernigouP,ZilberS,FilippiniPetal.TotalTHAinAdultOsteonecrosisRelatedtoSickleCellDisease.ClinOrthopReltaRes2008;466(2):300-308HernigouP,MathieuG,PoignardA,etal.Percutaneousautologousbone-marrowgraftingfornonumons.SurgicaltechniqueJboneJointSurgAm2006;88(Suppl1Pt2)322-327HernigouP,PoignardA,ManicomO,etal.Theuseofpercutaneousautologousbonemarrowtransplantationinnonunionandavascularnecrosisofbone.JBoneJointSurgBr2005;87(7):896-902GangjiV,HauzeurJP,MatosC,etal.Treahnentofosteonecrosisofthefemoralheadwithimplantationofautologousbone-marrowcellsJBoneJointSurg(Am)2004;86A(6):1153-1160GangjiV,HauzeurJP.TreatmentofOsteonecrosisoftheFemoralHeadwithImplantationofAutologoubone-marrowcells,surgicaltechnique.JBoneandJointSurg(Am)2005;87(Suppl1):106-112孙伟等（10）选取2005-05/2006-08中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心医院收治的股骨头缺血性坏死患者45例/58髋作为髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植组，其中ARCO分期Ⅰ~Ⅱ期37例/49髋，Ⅲ期8例/9髋。因干细胞抽取困难或失败，以同期收治的股骨头缺血性坏死患者13例/17髋作为单纯髓芯减压组，其中ARCO分期Ⅰ~Ⅱ期10例/13髋，Ⅲ期3例/4髋。术后早期随访结果显示：髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植组1例男性患者手术前后影像学观察比较（10）孙伟髓芯减压加自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死的早期随访结果中国组织工程研究与临床康复；200812（12）2231~2234覃学流（11）等所做的骨髓血移植结合髓芯减压治疗早期股骨头坏死:非随机对照，纳入采用髓芯减压复合浓集骨髓血移植治疗早期非创伤性股骨头坏死患者20例25髋设为治疗组，采用单纯髓芯减压20例23髋设为对照组，平均随访6~36月结果显示：覃学流骨髓血移植结合髓芯减压治疗早期股骨头坏死:非随机对照中国组织工程研究201216（4）748~751

3、髓芯减压加植骨术

髓芯减压结合骨移植术可提供结构性支持，允许软骨下骨的再塑型。髓芯减压后植骨可分为自体或同种异体的松质骨移植、不带血管蒂皮质骨移植、带肌蒂骨移植、带血管蒂的髂骨和腓骨移植等。

骨形态发生蛋白(bonemorphogeneticprotein,BMP)治疗股骨头坏死是一个较为复杂的过程，其不仅受到机体各种条件的影响，也受到局部多种生长因子的调节。骨组织的再生中，血管再生是关健环节，血管内皮生长因子是机体内促进血管生长最重要的生长因子，它在由BMP介导的成骨过程中非常重要，它们可以通过联合的方式促进骨的再生。（12）唐磊骨形态发生蛋白在股骨头坏死治疗中的应用中国组织工程研究与临床康复201011（16）8665~86684、打压植骨联合骨形态发生蛋白李子荣等（13）所作加入和未加骨形态发生蛋白2的打压植骨术治疗股骨头坏死，对42例(72髋)非创伤性ONFH手术患者获得随访5~7.8年，男19例，女23例;手术时年龄22-54岁，平均30.9岁。手术方法为经髋关节前路，股骨头颈交界处开窗，坏死灶清除，人工骨打压植骨。第一组每例加入4mgrhBMP2（重组人骨形态发生蛋白-2）

，第二组未加。患髋按ARCO分期，按中日友好医院(China-JapanFriend-shipHospital,CJFH)分型。临床疗效按Harris髋关节功能评分(Harrishipscore,HHS)评定，影像学按股骨头是否塌陷及病灶修复情况评定。李子荣加入和未加骨形态发生蛋白2的打压植骨术治疗股骨头坏死中国骨与关节外科201210（5）377~381张洋等（14）所作骨髓间充质干细胞移植联合髓芯减压植骨修复股骨头坏死，对选择2012年12月至2013年5月在沈阳医学院附属中心医院骨外四科住院的33例采用股骨头髓芯减压植骨联合骨髓间充质干细胞注入髓腔内治疗股骨头坏死患者所行研究示：张洋骨髓间充质干细胞移植联合髓芯减压植骨修复股骨头坏死中国组织工程研究201502（06）;883~8905、髓芯减压加松质骨植骨联合干细胞治疗田雷等（16）所作吻合血管游离胖骨移植治疗股骨头坏死的中期及远期疗效评估，采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死共361例（385髋）示：采用吻合血管的腓骨游离移植术是治疗FicatⅡ、Ⅲ期缺血性股骨头坏死的一种有效方法,能够阻止或延缓病情的发展。田雷吻合血管游离胖骨移植治疗股骨头坏死的中期及远期疗效评估中华关节外科杂志(电子版)201212（6）；879~887同一病例的术后随访7、镍钛记忆合金网球联合骨移植

王岩等设计了镍钛记忆合金网球，将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头内，取同侧髂骨植入网球内并顶起已经塌陷的股骨头，并以带旋髂深动脉和静脉的髂骨骨块植入。同时重建股骨头的血运并重塑股骨头形状及防止其塌陷。带网眼的镍钛记忆合金网球和植入的松质骨在股骨头内起到钢筋水泥作用。对坏死股骨头负重区的软骨下骨起到有力的持续机械支撑，能降低局部应力。林斌等（17）所作记忆合金网球与单纯减压植骨治疗股骨头坏死的对照研究显示：林斌记忆合金网球与单纯减压植骨治疗股骨头坏死的对照研究骨与关节损伤杂志20044（4）；230~232

8、截骨术经粗隆间旋转截骨术示意图

Sugioka's旋转截骨是截骨治疗股骨头坏死的一种选择，可使股骨头获得任何度数的旋转和内翻成角截骨，髋关节术后随访3-16年，成功率为78%o。Atsumi等认为已有广泛病损的年轻患者、进展期股骨头坏死患者不适合行Sugioka's截骨，通过采用后侧旋转截骨，股骨头前区健康部位可转向负重的外侧。Zhao等研究发现经粗隆间屈曲内翻截骨术后完整率33.0%是手术成功的必要条件。Yasunaga等对旋转截骨术后的股骨头进行组织学研究发现，坏死区几乎没有任何新骨再生，新的负重区均有不同程度的塌陷，因此认为单纯截骨术效果不佳，应同时配合清除死骨植骨术。转子间截骨术破坏了股骨近端的解剖结构，不利于以后行关节置换术。在日后行关节置换时还会遇到诸如拆除和重新安放钢板等问题。选择此手术应当慎重，目前临床上仅作为备选手术方案。

9、钽棒技术采用多孔钽棒植入结合髓芯减压可避免自体骨移植供体部位残损及异体骨植骨感染等并发症。金属骨小梁股骨头坏死重建棒理论上的优点是:超过80%的孔隙率;细胞状结构类似于骨;对股骨头提供结构性支撑;生理性应力分布没有应力遮挡;增强再坏死区域的再血管化;优异的生物容性。

Floerkemeier等采用髓芯减压结合钽棒植入治疗19例股骨头坏死患者(23个髋关节)，平均随访1.45年，9例(13个髋关节)患者最终需行全髋关节置换术，钽棒整体生存率仅为44%。Varitimidis等则采用髓芯减压结合钽棒植入对13例股骨头坏死患者(26个髋关节)进行前瞻性研究，平均随访38个月发现，与术前相比，随访早期Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期的股骨头坏死HHS评分均显著提高，组间差异无显著性;然而，Ⅲ期、Ⅳ期股骨头坏死最终影像学失败率及全髋关节转换率均高于Ⅱ期，提示髓芯减压结合钽棒植入术后早期虽可明显改善髋关节功能，但不能截断或逆转病程。佟刚等（18）所作多孔重建钽棒内固定治疗早期股骨头坏死疗效观察与分析显示,对17例(23髋)早期股骨头坏死(SteinbergI,II期)采用髓芯减压联合多孔重建钽棒内固定治疗，术后平均随访22月，以髋关节Harris评分及影像学进行临床疗效评估。结果：3例(4髋)在术后随访期内股骨头坏死进展发生塌陷，其中2例(3髋)行全髓关节置换手术，1例行非手术治疗;末次随访Harris评分优良率78.3%。佟刚多孔重建担棒内固定治疗早期股骨头坏死疗效观察与分析显示中国骨与关节损伤杂志201210（10）；882~884

Aldegheri等（19）认为骨小梁金属一股骨头坏死重建钽棒((TMONTT)内固定术效果差的原因可能包括:①金属钽棒对病变范围广泛及多发病变疗效不佳;②系统性疾病进展加重股骨头坏死，治疗效果较差;③目前采用X线进行分级，不能早期诊断及准确判断其受累范围。TMONTT内固定术适用于受累范围小于30%的SteinberⅠ、Ⅱ期的患者。AldegheriR,TaglialavoroG,BcrizziA.ThetantalumScrewfortreatingfemoralheadnecrosis:rationaleandresults【J】.StrategiesTraumaLimbReconstr，200790（6）；1282~1289股骨头坏死塌陷的预测与治疗方法的选择

李子荣等（20）对40例56髋股骨头坏死采取保留股骨头的治疗方法，全部病例随访12-68个月，平均29.2个月，术前均摄髋关节正位及蛙式侧位X线片，冠状面及矢状面MRI，术后Harris评分为47~93分，平均77.4分，结论：应用MRI可预测I,II期股骨头坏死塌陷的可能，坏死面积小于30%为低危、30%~60%为中危、大于60%为高危，根据ARCO分期、患者年龄及坏死范围个体化地选择保留股骨头的治疗方法有望取得优良疗效。并非所有的股骨头坏死都会进展到塌陷期。对那些无塌陷可能的股骨头坏死者，可以不采用手术治疗。而对那些有塌陷可能者，则应积极治疗，阻止其进展，尽可能地保留患者自身的股骨头，维持接近正常的髋关节功能，避免或延缓人工关节置换术。李子荣股骨头坏死塌陷的预测与治疗方法的选择中华骨科杂志200323（4）：193~196我院目前针对股骨头坏死保髋治疗主要采取以下两种方法

1、经皮细针多孔道钻孔减压+髓腔药物灌注2、经大转子股骨头扩大成形打压植骨术1、经皮细针多孔道股骨大转子减压+髓腔药物灌注

适应症：Ficat0~Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲa期方法：患者仰卧位，股骨大转子处消毒后，常规铺巾，局部进入麻醉，以股骨大转子顶点下1cm为进针点，采用细针（直径2mm）手动钻入髓腔，确认以钻入髓腔后，空针回抽出血，注射骨肽注射液及丹参川芎嗪注射液，辅料覆盖。

病例1宋某治疗前宋某右侧治疗后1999年3月26日2001年5月21日

病例2何某男41岁2013以右髋关节疼痛为主诉于门诊就诊，MRI显示右股骨头内水肿信号，门诊行经皮细针多孔道钻孔减压+髓腔药物灌注治疗2014复查髋关节MRI右股骨头内水肿信号基本消失2015-03复查MRI患侧股骨头内无明显水肿信号病例3患者姜某，女，25岁，2011年因右髋关节疼痛于门诊就诊，诊断为双侧股骨头缺血坏死（FicatⅡ期），门诊行经皮细针多孔道钻孔减压+骨肽注射液及丹参川芎嗪注射液灌注治疗2012年6月复查2013年4月复查2014年1月复查病例4鲜某某男30岁双侧股骨头缺血坏死（FicatⅡ期）2011年复查2013年复查2016年复查病例5周某某男38岁双侧股骨头缺血坏死（右侧FicatⅡ期，左侧FicatⅡb期）术后2年术后5年治疗作用机理

根据中医理论及股骨头缺血性坏死的特点，将中药制剂缓慢注入骨髓腔内，中药的有效成分通过腔内脉管系统直接作用于坏死区域，起到改善股骨头微循环，促进新骨再生以及降低骨内压力从而达到修复坏死骨组织及镇痛的目