胎膜早破个案查房

2014年2月个案查房一般资料：患者徐敏敏，女，22岁，已婚，河北人，大专学历，无业，住院号：582492因“G1P0孕39+4WL0A待产，胎膜早破”平车推送入院。主诉：停经39+4周，阴道流液4小时。护理查体：T36.5°C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,身高161cm,体重77kg。全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸廓对称，无畸形，浅表淋巴结未及明显肿大。脊柱无畸形，全身无水肿。乳房发育好，乳头凸着色，妊娠腹，腹壁无浮肿，，四肢活动自如无畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。外阴已婚氏，发育无畸形，肛门无痔核。4.专科检查：宫高35cm，腹围100cm，估计胎儿大小3500克，胎方位LOA,胎心140次/分，先露头未入盆，胎膜已破，宫口未开，骨盆测量，髂前上棘间径24cm，髂嵴间径28cm,骶耻外径20cm，坐骨节结间径9cm。肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。辅助检查：彩超（本院2014-02-02）双顶径94mm，股骨长68mm，胎心156次/分，胎盘功能二级，羊水指数40mm，单胎头位，颈部未见U型压迹。血常规检查：本院2014-02-02）中性粒细胞绝对值14.42X109/L,中性粒细胞百分比90.3%。（本院2014-02-03）C-反应蛋白11.9mg/L。（本院2014-02-05）中性粒细胞绝对值12.80X109/L,中性粒细胞百分比86.3%。入院诊断：G1P0孕39+4WLOA待产，胎膜早破主要治疗方案：①积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染治疗。②试产③监测胎心治疗经过：患者入院后完善相关检查，积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染等治疗。入院后23：00时左右患者无明显诱因出现发热，体温达38.7°C，胎心监测提示胎心基线达180次/分，变异减少。再次准问病史，患者诉1-3天前出现间断阴道流液，色清，未予重视，近日患者无受凉、鼻塞、咳嗽等情况，考虑胎膜早破时间较长，目前发热不排除宫腔感染，取宫腔分泌物细菌培养+药敏。再次复查胎心监测提示胎心基线偏快、变异减少，考虑胎儿窘迫、宫腔感染。现有终止妊娠的指征，决定立即在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成好，破膜羊水IIT，产一2900g男婴，无脐带绕颈，Apgar8-9分，小婴请新生儿科会诊转新生儿科住院，胎盘胎膜娩出完整，术中麻醉效果好，经过顺利，出血300ml,输液1500ml，血压平稳，术毕回病房，因宫腔感染，术后予两联抗生素抗炎，并缩宫、支持等治疗。术后血常规109g/L，分泌物培养结果显示草绿色链球菌感染，请药学部会诊指导用药，经过精心地治疗和护理，患者生命体征平稳，食欲及睡眠好，大小便正常，子宫收缩好，宫底脐下3指，质地硬，恶露少，色淡红，乳汁分泌畅，量中等，于术后第7天，遵医嘱出院。共住院9天。患者之婴住院7天后出暖箱，小婴体重2950克，无并发症，遵医嘱出院。护理评估护理评估—四史⑴•现病史：患者停经39+4周，阴道流液4小时入院，患者平素月经5/30天，末次月经2013-04-28，预产期2014-02-05,停经40天出现恶心等早孕反应，停经4个月自觉胎动，2月2日下午16：00左右无明显诱因出现阴道流液，色清，无异味，遂来我院住院。孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸及皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血。⑵•既往史：平素体质良好。无传染病史、特殊疾病史、药物及食物过敏史、输血史。⑶•个人史：无疫地疫水接触史，无烟酒毒麻药等不良嗜好。⑷，家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病，无高血压、糖尿病等家族史。护理评估—五方面饮食：食欲正常，一日三餐，以米面为主，喜食蔬菜。休息与睡眠：每天间断睡眠8小时左右，无失眠现象。排泄：大小便正常。自理情况与保健措施：平日生活能自理，建围产保健卡，定期产前检查。嗜好：无吸烟、饮酒及毒麻嗜好。护理评估—六心理社会精神状态：能适应医院的环境，对医护人员表示信赖、满意。对疾病的认识：对疾病不了解。心理状态：紧张、焦虑，担心母婴能否安全。性格及交往能力：性格外向，社会交往多。家庭关系：家庭成员关系和睦，夫妻感情较好。经济状况：家庭经济状况良好，无医疗负担。护理诊断：术前护理诊断：1，焦虑：与担心本人和胎儿预后有关；知识缺乏：缺乏胎膜早破病因、母婴影响及护理等知识；3，有感染的危险：与胎膜早破有关；4，舒适的改变：与胎膜早破,需绝对卧床有关；5，有胎儿受伤的危险:与脐带脱垂、宫腔感染有关.术后护理诊断：1，知识缺乏：缺乏剖宫产术后相关知识；2，舒适的改变：与剖宫产术后伤口疼痛有关；3，潜在并发症：尿路感染——与留置尿管有关；4，有乳房胀痛的可能——与母婴分离，不能进行有效母乳喂养有关。5，焦虑：与担心小婴病情及预后有关。护理措施：术前护理措施：一、 心理护理耐心倾听患者主诉，充分评估心理问题，针对问题及时疏导，同情与安慰，鼓励患者树立信心，建立良好的护患关系。介绍床位医生及主管护士，使其产生信任感。介绍病区的环境及医院的技术力量，特别介绍新生儿科的雄厚实力，减轻患者对胎儿的担心。用通俗的语言把有关知识和医疗护理措施及一些成功的病例向其讲解。介绍生活中的注意事项，尽量降低患者的忧虑，使其放松精神。指导患者学会放松法，多听音乐转移注意力，减轻心理压力，避免不良刺激，保持精神愉快。5．及时做好丈夫及家人的工作，让其体谅妻子的心情，接纳其不良情绪反应，给予生活上的照顾和心理上的支持。二、加强母胎监护每四小时一次听胎心，给予患者左侧卧位。低流量吸氧30min每天3次。加强胎儿监护，B超检查。教会患者自数胎动的方法，每天早、中、晚各数1h。密切观察阴道流液的量、色、质及宫缩等情况，发现异常及时汇报医生处理。三、一般护理保持病室适宜的温度和湿度，每日开窗通风两次。绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾。3．保持床铺清洁、干燥、整齐。4．保持外阴清洁，每日给予会阴护理2次，指导患者用消毒卫生垫，防止感染，避免阴道检查和肛查等。5．鼓励患者多摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质的食物，如鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品等，少量多餐。在饮食中增加粗纤维食物如蔬菜、水果等，补充足够的水分。6．保持大便通畅，指导患者养成定时排便的习惯。避免因使用腹压引起宫缩和阴道流液。术后护理措施：一、病情观察及护理1．观察患者神志、面色的变化情况，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压。2．检查腹部切口敷料包扎情况，有无渗血渗液。3．检查子宫收缩情况，定时按摩子宫，遵医嘱给予宫缩剂应用以促进子宫收缩。观察并记录阴道出血量，预防产后出血。4．观察尿管是否在位通畅及小便的量、颜色等并记录。二、一般护理1.术后6h指导、协助患者进食无糖无乳流质饮食：如菜汤、米汤、萝卜汤等。肠蠕动恢复后，指导、协助患者进食面条、稀饭等半流食食物，同时逐渐增加易消化的富含蛋白质及维生素、纤维素食物的摄入。2．术后回室给予按摩双下肢，6小时后指导患者翻身活动，每2小时一次。尿管拔除后，协助病人下床活动。同时告知患者术后活动的好处，如促进下肢及盆腔的血液循环,利于恶露的排出，促进伤口愈合等。3．加强基础护理,如留置尿管的护理、会阴护理、皮肤护理等。三、母婴分离护理1．心理护理：每日和NICU联系，将婴儿的治疗和护理情况及时向产妇反馈，减轻母婴分离焦虑。2．指导产妇正确的挤奶方法，保持泌乳通畅。3．用模具教会产妇母乳喂养的方法、讲解好处，即使母婴分离也可以喂奶成功，树立喂奶的信心。4．讲解、示范新生儿护理知识，如更换尿布法，新生儿洗澡、抚触法，新生儿的脐部护理、皮肤护理等内容。四、出院指导指导产妇科学坐月子，注意产褥期营养、卫生及产褥期自护方法，再次指导家人育婴知识及技能，新生儿计划免疫，告知母乳喂养支持组织、热线电话，新生儿早期干预：抚触、游泳

五、出院后随访出院后定期上门随访，了解产妇康复及婴儿生长发育情况，帮助、指导解决产褥期问题。护理计划单姓名徐敏敏科别产科病区四床号10住院号582492日期护理诊断护理目标、措施护理评价签名2014-02-02焦虑：与担心本人和胎儿预后有关护理目标：患者焦虑减轻或消失护理措施：1.耐心倾听患者主诉，充分评估心理问题，针对问题及时疏导，同情与安慰，鼓励患者树立信心，建立良好的护患关系。介绍床位医生及主管护士，使其产生信任感。介绍病区的环境及医院的技术力量，特别介绍新生儿科的雄厚实力，减轻患者对胎儿的担心。指导患者学会放松法，多听音乐转移注意力，减轻心理压力，避免不良刺激，保持精神愉快。及时做好丈夫及家人的工作，让其体谅妻子的心情，接纳其不良情绪反应，给予生活上的照顾和心理上的支持。2014-02-03患者焦虑缓解，积极配合治疗护理朱自荣2014-02-02知识缺乏：缺乏胎膜早破病因、母婴影响及护理等知识护理目标：病人基本掌握胎膜早破有关知识护理措施：1•用通俗的语言把胎膜早破的相关知识和医疗护理措施及一些成功的病例向其讲解。介绍生活中的注意事项，如注意观察阴道流液的量、色、质，臀部抬咼，防止脐带脱垂。教会患者自数胎动的方法，每天早、中、晚各数1h。2014-02-03病人基本掌握胎膜早破有关知识.朱自荣2014-02-02有感染的危险：与胎膜早破有关护理目标：病人未发生宫腔感染或感染得到及时控制。护理措施：1.保持床铺清洁、干燥、整齐。2.保持外阴清洁，每日给予会阴2014-02-03病人体温无诱因增咼、胎心率快、变异减速减朱自荣

护理2次，指导患者用消毒卫生垫，防止感染，避免阴道检查和肛查等。3.密切观察阴道流液的量、色、质及宫缩等情况，发现异常及时汇报医生处理。少。2014-02-02舒适的改变：与胎膜早破，需绝对卧床有关护理目标：病人身体舒适，无压疮等并发症的出现。护理措施：1.保持病室适宜的温度和湿度，每日开窗通风两次。每日给予温水擦浴，更换清洁衣裤，保持身体清洁舒适保持大便通畅，指导患者养成定时排便的习惯。为了防止下肢静脉血栓的形成，我们每天给予病人双下肢按摩2—3次，每次10—15min,同时鼓励家属参与。2014-02-03病人无压疮、静脉血栓等并发症出现朱自荣2014-02-02有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂、宫腔感染有关护理目标：病人未发生脐带脱垂、宫腔感染有关护理措施：1.给予患者左侧卧位，绝对卧床休息，抬高床尾，每四小时一次听胎心。保持外阴清洁，每日给予会阴护理2次，指导患者用消毒卫生垫，防止感染，避免阴道检查和肛查等。低流量吸氧30min每天3次。加强胎儿监护，B超检查。教会患者自数胎动的方法，每天早、中、晚各数1h。2014-02-03病人未发生脐带脱垂，体温无诱因增咼，不排除宫腔感染朱自荣

护理计划单姓名徐敏敏科别产科病区四床号10住院号582492日期护理诊断护理目标、措施护理评价签名2014-02-03知识缺乏:缺乏护理目标：病人及家属基本掌握2014-02-03朱自荣剖宫产术后相剖宫产术后相关知识。病人及家属关知识护理措施：1.耐心地向病人及家基本掌握剖属介绍剖宫产术后注意事项。宫产术后注2,术后6h扌日导、协助患者进食意事项，并无糖无乳流质饮食：如菜汤、米能积极配合汤、萝卜汤等。肠蠕动恢复后，指导、协助患者进食面条、稀饭等半流食食物，同时逐渐增加易消化的富含蛋白质及维生素、纤维素食物的摄入。治疗术后回室给予按摩双下肢，6小时后指导患者翻身活动，每2小时一次。告知患者术后活动的好处，如促进下肢及盆腔的血液循环，利于恶露的排出，促进伤口愈合等。2014-02-03舒适的改变:与护理目标：病人逐渐活动自如，2014-02-03朱自荣剖宫产术后伤生活基本自理。病人畏惧翻口疼痛及留置护理措施：1,经常巡视病房，了身活动，觉尿管有关解患者所需，及时解决问题。得轻微腹胀2,术后6小时、尿管拔除前，协助病人床上翻身活动；尿管拔除2014-02-05朱自荣后，协助病人下床活动。病人已下床3.加强基础护理，如留置尿管的活动，肛门护理、会阴护理、皮肤护理等。已排气2014-02-03潜在并发症:尿护理目标：病人留置尿管期间未2014-02-05朱自荣路感染 与发生尿路感染尿官拔出，留置尿管有关护理措施：1,根据病情鼓励患者病人未发生多饮水，保证1000mL/日。2,留尿路感染置尿管，保持引流管低于耻骨联合。3,嘱患者保持会阴清洁，给予会阴护理2次/日。4,保持外阴及尿道口清洁，勤换纸垫。。2014-02-03有乳房胀痛的护理目标：病人住院期间泌乳通2014-02-04朱自荣

可能一一与母婴分离，不能进行有效母乳喂养有关畅。护理措施：1。指导产妇正确的挤奶方法，保持泌乳通畅。指导产妇及家属学会使用吸奶器，与手法挤奶交替使用，保持泌乳通畅。用模具教会产妇母乳喂养的方法、讲解好处，即使母婴分离也可以喂奶成功，树立喂奶的信心。产妇泌乳量少、质软2014-02-06产妇乳房充盈，质软