肝癌病人的护理

外科护理》自学笔记（二）自学主题（二）肝癌病人的护理自学笔记原发性肝癌1•病因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、 病毒性肝炎和肝硬化：是我国诱发肝癌的主要原因。其中乙型肝炎病毒是肝癌发生的重要危险因素。2、 酒精：酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒，会大大加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。3、 黄曲霉素：主要来自于霉变玉米和花生4、 饮用水污染：与肝癌发病的依次关系：宅沟水、泯沟水、河水、井水；污水中有致癌物质：六氯苯、氯仿等。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。病理生理与分类1、 大体类型：A、 结节型（多见）：单个或多个散布，直径不超过5cm,多伴有肝硬化B、 块状型：单发，直径超过5cm，超过10cm者称巨块型C、 弥漫型（少见）：结节均等，遍布全肝，预后差D、 小肝癌：可分膨胀性或浸润性生长2、 组织学分型：肝细胞型肝癌（最常见）、胆管细胞型肝癌、混合型3、 转移途径：先血行播散，后淋巴转移，肝内血行转移发生最早、最常见；淋巴转移至肝门淋巴结为最多。临床表现早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。1、症状：（1）肝区疼痛：（最常见和最主要）持续性钝痛或胀痛。肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃时，可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，如出血量大，则引起

晕厥和休克。消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热(一般为低热，偶达39°C以上，呈持续或午后低热或驰张型高热)，抗菌药治疗无效；早期病人消瘦、之力不明显；晚期体重进仃性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：1自发性低血糖症：10〜30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。2红细胞增多症：2〜10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。3其他罕见的尚有咼脂血症、咼钙血症、类癌综合征、早期和足性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。2.体征：肝大，为中晚期肝癌的主要临床体征，晚期病人可出现黄疸和腹水。肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬咼。脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。腹水草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。3、此外，还可出现肝性脑病、消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。4.辅助检查1)甲胎蛋白(AFP)测定：是目前诊断原发性肝癌最常用、

最重要的方法。其诊断标准为：放射免疫法测定鼻500ug/L且持续四周或AFP$200ug/L且持续八周，并排除妊娠，活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤。2） 血清酶学：Y-谷氨酰转移酶同工酶II（GGT2）：原发性和转移性肝癌的阳性率可达到90%，特异性达97.1%。小癌型阳性率为78.6%。只能作为辅助指标3） 肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。4） 影像学检查：B超检查:获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2〜3cm以下的微小肝癌。是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。放射性核素肝脏显像：采用放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）则可提高诊断符合率，能分辨1〜2cm病变。CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现;经造影增强肝影后可显示直径在1〜2cm的病灶。MRI能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。X线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。女口，肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬咼。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:属侵袭性检测手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别者。肝穿刺活组织检查：多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。腹腔镜探查：经各种检查未能确诊而临床又咼度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。5.治疗要点治疗原则：以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法.（1）肝切除术：肝切除术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50%。适应征：1） 全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。2） 肿瘤局限于肝的1叶或半肝以内而无严重肝硬化。3） 第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。禁忌征：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。（2）手术探查不能切除肝癌的手术。

根治性手术后复发肝癌的手术：复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60%病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。2、非手术治疗：局部治疗：对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现较多采用在B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。安全、简便、创伤小，有些获得较好的治疗效果。肝动脉栓塞化疗(TACE):原则上肝癌不做全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；放射介入治疗，及经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。抗癌药物常选氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、顺铂、卡铂等。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。其他：放射治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。6、护理措施1、 手术前护理：加强心理护理。注意观察病情变化。纠正营养失调。对腹水病人可输入清蛋白、血浆，提高胶体渗透压。减少腹水。观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度，指导病人低盐饮食。用速尿时注意补钾防止电解质发生紊乱。保肝措施同门静脉高压外科手术前护理。手术前给予0.9%氯化钠溶液灌肠，以减少血氨来源，避免肝性脑病，且可减轻手术后腹胀。手术前一般放置胃管，备足血液。凝血功能差者，尚需准备纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜冰冻血浆。2、 手术后护理：随时监测生命体征，观察肢端末梢循环状况，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压不稳定等表现，应立即通知医师；密切观察病人的神志状况，如有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状；观察腹腔引流管有无胆汁漏出及腹痛、腹胀、腹膜刺激征以判断有无胆痿发生应注意胃管内的引流情况，发现可能因食管静脉破裂或应激性溃疡而致上消化道大出血；注意血电解质和酸碱平衡指标的测定。疼痛的护理。继续采取保肝措施。加强营养。

预防感染。保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性质，一般情况下，肝切除术后4〜5日清蛋白降至最低，腹水量达到高峰，谷腹腔引流管不宜过早拔除。并发症的预防和护理1、 出血：术前：改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌内注射。癌肿破裂出血：告诫病人尽量避免咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。若主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应及时通知医师，做好止血的准备。术后：术后出血是肝切除术常见的并发症之一。严密观察病情变化。体位和活动：半卧位，一般不鼓励病人早期活动。术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽以免引发出血。引流液的观察。2、 肝性脑病：术前：术前3天进行肠道准备，抗生素以抑制肠道细菌。术前晚清洁灌肠。术后:病情观察：有无性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等肝性脑病早期前驱症状等。吸氧。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。口服新霉素或卡那霉素以抑制肠道细菌繁殖。使用降血氨药物。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。肝性脑病者限制蛋白质摄入。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。3、 膈下积液及脓肿：保持引流通畅，妥善固定引流管，密切观察引流液的量和性质。加强观察。脓肿引流护理，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。加强支持和抗菌药的应用护理。继发性肝癌继发性肝癌系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生

的肿瘤，称转移性肿瘤。1、 病因：许多器官的肿瘤转移至肝。病理结构和类型与肝外原发肿瘤相似。2、 临床表现:常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区疼痛的临床表现。3、 辅助检查：AFP检测为阴性，肝功能检查多