产科质控标准及评价表

PAGEPAGE1产科质量检查评估册单位名称_________________检查时间________________检查者________________得分（总分100分）妇产科一般情况科室人员总数学历医师技术职称护士技术职称产科床位数剖宫产准入资格本科大专中专其他主任副主任中级初级其他主任主管护师护士其他有无麻醉科一般情况科室人员总数学历医师技术职称手术室数手术台数本科大专中专其他主任副主任中级初级其他2015年下半年产科业务情况（2015年4月1日—2015年9月30日）：分娩数_________________活产数____剖宫产数剖宫产率抢救危重孕产妇例数______抢救成功例数___抢救危重新生儿例数抢救成功例数死胎数死产数__________七天内新生儿死亡数_出生缺陷数孕产妇死亡数项目考核内容分值100评分方法扣分得分扣分理由行政管理（10分）有院领导分管妇产科业务及行政查房工作，开设绿色抢救通道；机构及人员资质符合要求；人员配置：县级：需有一名副主任以上职称的医师技术把关。乡级：需配备两名以上妇产科医师，其中由具备执业医师资格的人员负责技术把关。2查看相关资料，无分管院长负责妇产科业务工作及行政查房扣0.5分，未开设绿色抢救通道扣0.5分；查看医疗机构执业许可证和母婴保健技术执业许可证及人员资质证书。医疗机构超范围行医倒扣2分，人员1例不符合资质扣0.5分，人员配置不符合要求扣0.5分（县级医院产科门诊必须由执业医师资质人员坐诊）。严格实行定点引产、凭证引产，严厉打击“两非”行为。2B超室、妇产科、化验室等设置禁止“两非”行为的醒目标志，一处未设置扣0.1分，未公布举报电话扣0.1分；扣完0.5分为止，查看资料，对孕14周以上B超检查诊断未登记扣0.5分；凭证引产，查看引产登记本、病历及相关资料，一项不合格扣0.5分，扣完1分为止。规范管理发放《出生医学证明》，及时完成信息上报工作,当年出生当年发放率90%以上，废证率低于1%。6实地查看流程图、告知书、发证室区域分隔设施、登记本，一项不合格扣0.2分，未制定相关制度，未制定一项制定扣0.1分，扣完1分为止；现场查看签发操作，抽查存档资料的管理规范性、完整性和相符性，根据存根填写完整性、母亲签字、委托书、身份证复印件，不规范签发扣1分及一项不合格扣0.1分，《出生医学证明》当年发放率未达要求，每降低1%扣0.1分，废证率每上升0.1%扣0.1分，扣完2分为止；证件、证章规范管理，包括存放和证章分离，一项不合格扣0.5分，扣完1分为止；未按要求规范上报报表扣0.5分，信息安全工作如信息保密、专柜上锁、计算机开机密码、不规范一项扣0.5分，扣完2分为止。如发生空白证件遗失一份倒扣1分，扣完5分为止。项目考核内容分值评分方法扣分得分扣分理由保健部分（24分）孕产妇系统管理与产科门诊设备要求7查看孕产妇系统管理登记本，无登记本扣1分；抽查当年孕产妇系统保健册10份，早孕建卡率<90%扣1分，根据保健册质量酌情扣分（3分）。产科门诊设备要求：每缺一项扣0.5分，可倒扣。高危门诊县级：开设独立的高危门诊，并由副主任或中级职称（5年以上）以上妇产科医师担任，人员相对固定。乡级：具备执业医师以上的妇产科医师担任。高危门诊需配备必要的抢救设备：包括开口器、舌钳、氧气瓶（袋）等。3未开设独立的高危门诊扣0.5分，人员不符合要求扣1.5分。抢救设备缺一项扣0.4分，扣完1分为止。高危孕产妇管理10查看高危妊娠的各种登记本（包括高危妊娠登记本、重度高危随访登记本、转诊单），缺一项扣1分；高危妊娠筛选率<25%的每降低1%扣0.5分，扣完4分为止。重度高危孕产妇追踪随访工作未落实扣3分。高危漏筛或重度高危未及时网络上报一例倒扣2分。发现高危者在保健册上加盖高危印章，一例漏盖的倒扣0.5分健康教育及统计报告制度4健康宣教制度3分，查看相关的设备、宣传材料、制度、计划及相关资料酌情扣分。统计报告制度1分：各类卫生统计、监测报表填写规范、正确并及时上报。项目考核内容分值评分方法扣分得分扣分理由护理部分（30分）合理划分产房“三区”，健全各项工作制度；有常见产科急症抢救流程（包括产后出血、子痫、羊水栓塞、新生儿窒息复苏）。6查看产房布局和有关制度(消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分娩室制度)。布局不合理扣2分，缺1项制度扣0.5分，扣完2分为止，缺一项抢救流程扣0.5分，扣完2分为止。产科设备与器械4现场查看设备，缺1项设备扣0.2分，扣完3分为止；使用、保管情况不合格酌情扣分，扣完1分为止。分娩室整齐清洁，消毒包有消毒日期及消毒标记，一次性产包三证齐全，产后使用聚血器。3消毒包无消毒日期及消毒标记各扣0.5分，一次性产包三证不齐全扣1分，产后未使用聚血器扣1分。抢救药品4现场查看，缺一种扣0.5分，扣完3分为止。药品标志不醒目、无定期检查记录扣1分。护理记录7查交班本，无交班记录扣1分，抽5份病历查护理、分娩、产后2小时母婴观察等记录，根据质量酌情扣分（6分）。爱婴医院创建，根据《爱婴医院管理监督指南》进行评估。2查看医院规定、院内培训、复训记录，无相关记录扣1分；现场发现有奶瓶、奶粉扣0.5分；询问5名住院产妇，无早吸吮、早接触扣0.5分严格无菌操作4现场查看操作（或模拟），从会阴冲洗、接生洗手到接生过程，根据情况酌情扣分。项目考核内容分值评分方法扣分得分扣分理由医疗部分（36分）建立危重孕产妇管理制度及抢救小组工作制度，院内成立危重孕产妇抢救小组，制定高危孕产妇抢救预案、转诊记录7查看相关资料，未建立危重孕产妇管理制度扣1分，未成立危重孕产妇抢救小组扣1分；查看危重孕产妇抢救登记本，无记录扣1分。危重孕产妇无讨论扣1分，无会诊及转诊记录各扣1分。无制定高危孕产妇抢救预案扣1分，当年发生可避免死亡原因的孕产妇死亡一例倒扣10分。正确使用产程图，分娩记录完整，产程处理正确6抽查病历5份，根据检查情况酌情扣分，其中：剖宫产率：近三年未遂年下降扣2分，指征不符合要求一例扣1分，扣完2分为止。剖宫产率：13年，14年，15年上半年催产素使用：无指征一例扣1分，应用不规范一例扣0.5分，无人管理一例扣3分。剖宫产质量（指征、剖宫产率）4正确使用催产素等引产药物，掌握正确的使用方法3产科适宜技术10抽查助产士、医师各1名。根据情况酌情扣分。抽查一名主治以上医师和一名住院医师，进行产科理论考试，妊娠图、产程图分析，产后出血的观察和处理，产科重症抢救处理，急诊流程，值班医师“三基”水平等死亡病例讨论制度6建立围产儿和孕产妇死亡病例讨论制度，无病例讨论制度各扣1分，未成立讨论小组扣1分，查看围产儿和孕产妇死亡病例讨论记录与整改意见，无记录各扣1.0分。实行孕产妇死亡24小时内报告制度，无制度扣1分。产前门诊设备要求：产科检查床，妇科检查床，皮尺，骨盆测量器，多普勒胎心听诊仪，胎心监护仪，听诊器，血压计，体温计，体重秤，计时钟，照明设施，各检查床之间应有屏风装置，检查室内设有清洁洗手设施，二级医院应增加糖筛查检测仪，脐血流检测仪。分娩区房屋要求：分娩区域独立面积不少于80m2，环境清洁，安静，无污染源。分娩区从外向里划分为非限制区，半限制区，限制区，有明显的三区标志；设双走廊，以便洁污分流。非限制区包括产妇入室区，更衣更鞋区，污物间，卫生间等；半限制区包括待产室，隔离待产室，敷料准备间（区），办公室，洗涤间（区），洗手间（区），各类浸泡桶区等；限制区包括分娩间，隔离分娩室，无菌物品存放间等。分娩区的设备要求：基本设施包括待产床，产床，照明灯或移动式无影灯，氧源及吸氧装置，调温设备、脚踏或感应式的洗手设备，常规抢救盘（输氧用盘，输液用盘，采血用盘），特殊抢救盘（产后出血抢救盘，子痫抢救盘，羊水栓塞抢救盘，新生儿窒息抢救盘）。医疗器械包括胎心监护仪，多普勒胎心听诊仪，多功能监护仪，复苏囊，低压吸引器，听诊器，血压计，手电筒，电插板，按压板。剪刀，启瓶器，，夹板，绷带，输液固定带，扳手，开口器，眼罩，耳塞，砂袋，舌垫（压舌板），聚血盆，给氧面罩，消毒接产包，破膜包，清宫包，导尿包，静脉切开包，宫腔填塞纱条包，阴道拉钩，各式产钳，各号胎头吸引器，头皮钳，温度计，皮尺，骨盆测量器，贮槽，一次性输液，输血，注射用器具（包括留置针），新生儿体重秤，新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏抢救台，吸痰器，新生儿复苏面罩和复苏囊，新生儿喉镜及气管插管），印泥。消毒设施包括按有关规定要求配置室内空气消毒设备，（如：紫外线灯，臭氧电子移动器，快速空气消毒片。乡（镇）级：产床、器械台、敷料柜、急救柜、婴儿电子称、血压器、听诊器、胎儿听诊器、辐射式新生儿抢救台、吸痰管、新生儿复苏囊、氧气面罩