中医水肿教案讲稿

水肿（3课时）【目的要求】1、掌握水肿病的概念。2、熟悉水肿病的发病因素及肺、脾、肾在水肿病机中的作用。3、掌握水肿病的辨证论治。4、明确水肿病以阴阳为辨证纲领，以及治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾等为大法，但对攻逐法应慎用、少用。5、了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶。【教学难点与重点】水肿的概念。水肿的病因病机及肺、脾、肾三脏在水肿病中的作用。。阴水阳水的鉴别及其相互转化的机理。。临床分型论治。不同治法在水肿病中的应用。【教学互动】正常水液代谢的途径。如何理解“去菀陈莝”。3、如何理解“血不利则为水”。4、病案提问：诊断、辨证、治则、方药（详见后篇）.一、【概述】1、定义水肿是外感、内伤等因素，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者，甚则可伴胸水、腹水等症状。重点讲述定义，包括三层含义。提示：水不自行，赖气以动。水肿发生的本质是气化功能失调，其中肾的气化是关键。2、沿革1、《内经》称“水”或“水胀”，奠定了理论基础。水肿病名出自《素问·水热穴论》等篇。《灵枢·水胀》篇简称“水”。《素问·评热病论》则称“水病”。《灵枢·五癃津液别》篇谓“水溢则为水胀”。2.《金匮要略》设有“水气”专篇，为分型论治树立了规范。水肿在《金匮要略》中则称为“水气”，这是根据《内经》的病证名沿革而来。《金匮》以表里上下为纲，分为“风水”、“皮水”（属表）、“正水”、“石水”、“黄汗”（属里）等五种类型。3.元代以后，分为阴水、阳水，对水肿的认识趋于完善。元代朱丹溪在《丹溪心法.水肿》篇，将水肿分为阴水和阳水两大类。指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。3、范围本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主及部分心源性水肿、营养不良性水肿。肾性水肿包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。这部分内容我们在西医内科学里将会学习到。二、【病因病机】提问环节：正常水液代谢的途径，涉及哪些脏腑？从而理解水肿病的发病机理。1、风邪外袭，肺失通调肺为水之上源，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦为风邪所伤，则宣发肃降失常，不能通调水道而下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤，发为水肿。（上呼吸道感染所致者潜伏期7－14天）2、湿毒浸淫，内归脾肺肌肤之痈疡疮毒，大多因湿毒所致，若未能及时清解消透，疮毒则内归脾肺，导致水液代谢障碍而发生水肿。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》：“有血热生疮，变为肿病。”此与急性肾炎患者发病前，常有急性感染史所见相同。（皮肤感染所致者潜伏期14－28天）。3、水湿浸渍，脾失健运久居湿地，冒雨涉水，衣着冷湿，汗出渍衣，水湿之气内侵，脾阳为寒湿所困，失健运之职而难以升清降浊，水湿既不能下趋，则泛于肌肤成肿。4、湿热内盛，三焦壅滞三焦为水液运行的通道，也是气化的场所。湿热内盛，三焦为之壅滞，直接导致水道不通，发为水肿。5、饮食劳倦，伤及脾胃过食肥甘，酗酒成癖，或过食生冷，或为寒凉之药误治，使湿蕴中焦，脾失健运，津液不化，聚留为水，泛溢肌肤而成水肿。6、房劳过度，内伤肾元房劳太过，生育不节，使肾之精气内耗，肾阳亏虚，气化不行。且肾阳受伤则火不暧土，脾则更难转输水液而成肿。此外，水肿发病，与肝亦有关。肝主疏泄，肝气郁结，可导致血瘀水停，气化不行而成肿。总结：1）基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。2）病位在肺、脾、肾，三脏之中，关键在肾。《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”3）病理因素：外邪、疮毒、水湿、淤血瘀血阻滞，三焦水道不利，水肿顽固难愈。东汉·张仲景在《金匮要略·水气病》中早已提出:“血不利则为水”。提问：如何理解“血不利则为水”？意即：淤血形成，阻滞气机，气化不畅，水液代谢失常导致水肿发生。三、【诊断】1、主要症状：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身，轻者仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。2、病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜或久病体虚病史3、实验室检查：应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、血常规、血沉、肾功能、免疫球蛋白、心电图、B超等检查，以明确诊断。四、【鉴别诊断】主要是和鼓胀相鉴别。水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。从西医角度来讲，水肿有肾脏病史，鼓胀有肝病病史。五、【辨证论治】一、辨证要点：1、阴水阳水的鉴别。阳水：发病急，每成于数日之间，多从头面部肿起，肿势以腰以上为剧，皮肤颜色光亮而薄，按之凹陷易恢复。多因感受风邪，水气，湿毒，湿热诸邪所致，证见表、热、实证。《金匮》中的风水、皮水多属此类。病变脏腑多在肺脾。阴水：病多渐起，日积月累，或由阳水转化而来，多从下肢肿起，肿势以腰以下为甚，皮肤松弛灰黯，按之凹陷难复。多由饮食劳倦、房劳过度、久病正虚，损伤正气所致。证见里、寒、虚证，《金匮》中的正水、石水多属此类。病在脾肾。2、辨新旧虚实初病多在肺脾，多见实证；久病多在脾肾，属阴水，阳气每已疲惫，虚证为多或虚中挟实。3、辨顺逆、危候

顺逆：先起于腹而后散于四肢者顺；先起于四肢后归于腹者难治，为逆。危候：凡水肿严重，有五不治者，多属危候。（唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平，或见心悸、气急喘促不能平卧，甚至尿闭、下血）。二、治疗原则1、具体治则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。A、上下异治上半身肿甚———发汗（开鬼门）下半身肿甚———利小便（洁净府）水液废物郁结于中，肿满实证———攻下逐水（去菀陈莝）提问环节：如何理解“去菀陈莝”？去菀陈莝一说为中医活血之法，亦是透过通大便治疗“饮”证的方法。“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰饮”、“悬饮”、“支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。B、临床角度治分阴阳阳水——风、湿郁遏，水湿浸渍。治法：发汗、利小便、攻下逐水——驱邪为主，治重在肺、脾提示：阳水主要驱邪为主，是发汗（疏风伤寒，疏风清热）、利小便（淡渗利湿，清热利湿）、酌情使用攻下逐水；阴水——脏腑自病，功能不济，水湿内停。治法温补脾肾，匡扶脏腑功能——扶正为主，治重在肾、脾提示：阴水主要是扶正祛邪，温补脾肾利水。补充知识点：如何应用攻逐法？慎用攻逐高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，“中病即止”。2、临床运用经验A、适当配用引经药物：（可明显提高疗效）——余瀛鳌头皮肿:用羌活、防风等风药；腹水:用茯苓皮、大腹皮、防已；腰肿:用五苓散加杜仲、川牛膝、续断；阳虚明显加附子、桂枝；足肿:加防已、薏苡仁、牛膝；胸水:加桔梗、桑白皮；上肢肿:加桂枝、威灵仙。

B、注重助气化药物的使用治水先治气——气行则水行：行气，降气，益气三、分型论治阳水1、风水泛滥主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感风热证或风寒证。兼次症：多有恶寒、发热、肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽。舌脉：舌淡苔薄白，脉浮滑或浮紧（风寒）；舌质红，脉浮滑数（风热）。治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤。方解：麻黄－－散风宣肺；生石膏－－清肺泄热；白术－－健脾利水；甘草、生姜、大枣－－调和营卫。加减：咽喉红肿痛甚者－－连翘、蒲公英热重伤阴者－－生地、玄参汗出恶风，卫阳已虚者－防己黄芪汤根据不同疾病加减用药；对蛋白尿、血尿用药。2、湿毒浸淫主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。兼次症：恶风发热。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。方解：麻黄、杏仁、桑白皮－－宣肺行水连翘－－清热散结赤小豆－－利水消肿五味消毒饮－－加强清解湿毒之力。加减：湿盛而糜烂者－－苦参、土茯苓风盛而瘙痒者－－白鲜皮、地肤子血热盛者－－丹皮、赤芍。3.水湿浸渍主症：全身浮肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。舌脉象：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮散合胃苓汤。方解：五皮散－－化湿利水白术、茯苓－－健脾化湿苍术、厚朴－－燥湿健脾猪苓、泽泻－－利尿消肿肉桂－－温阳化气行水。加减：肿甚而喘者－麻黄、杏仁、葶苈子面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子——降气行水补充知识：全身浮肿，伴身重腰酸无力，痞闷纳呆，除湿汤加减（《肘后百一选方》半夏曲、川朴、苍术、藿香、陈皮、白术、茯苓、甘草、生姜、大枣）加大腹皮、木瓜。五苓皮汤（程门雪名中医）川桂枝2.4g，连皮苓12g，泽泻6g，猪苓6g，杏仁9g，广陈皮4.5g，大腹皮6g，冬瓜子皮各9g，生熟苡仁各12g，桑白皮9g，木瓜4.5g，木防已6g，济生肾气丸12g（包煎）——通阳化湿利水4.湿热壅盛主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。兼次症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子。方解：商陆－－通利二便槟榔、大腹皮－－行气导水茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆－－利水羌活、秦艽、防风－－疏风透表。加减：腹满不减，大便不通者－－己椒苈黄丸湿热化燥伤阴者－猪苓汤。尿痛尿血，加大小蓟、白茅根——凉血止血。水浊上逆胸中，肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力，葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、木通、防已、五苓散——泻肺利水，上下分消。补充知识：本型在阳水中较多见，一般治宜渗导去湿为主。其中湿乃主因，热因湿不化所生，药用苦燥、淡渗佐以辛散，以分消其湿，令湿从下趋而热亦随解。另外，此型可用攻逐法，使用时要注意。可用“变通十枣汤”；或方药中方：苍、白术各30克、川、淮牛膝各30克、汉防己30克、大腹皮30克。阴水1.脾阳虚衰主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，劳累后加重，小便短少。兼次症：面色萎黄，纳减便溏，神疲肢冷，脘腹胀闷。舌脉象：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮。方解：干姜、附子、草果－－温阳散寒；白术、茯苓、炙甘草－健脾益气大腹皮、木瓜－－利水袪湿木香、厚朴－－理气加减：气短声弱者－－党参、黄芪；或少佐升麻益气补中——清气升则浊阴自降。小便短少者－－桂枝、泽泻。2.肾阳衰微主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多。兼次症：心悸、气促、腰部冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白或晦滞。舌脉：舌质淡，体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤。方解：六味地黄丸－－滋补肾阴桂枝、附子－－温补肾阳白术、茯苓、泽泻、车前子－－通利小便生姜－－温散水寒之气白芍－－调和营阴牛膝－引药下行，强壮腰膝加减：1）病及后期阳损及阴，出现肾阴亏虚者——左归丸2）若肝肾阴虚，肝阳上亢，如面色潮红，头晕头痛，肢体微颤，——左归丸加桑寄生、龙骨、牡蛎3）若夜尿清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、桑螵蛸、补骨脂——温固下元4）神昏欲寐，溲闭，泛恶，甚至口泛尿臭，或兼头痛烦躁，加大黄、半夏、黄连、黑白丑——通腑泄浊，降逆解毒5）若心悸，舌唇紫绀，脉虚数或结代（水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻），加重附子用量，加炙甘草、丹参、红花——温阳化瘀6）若咳喘面浮，汗多不能平卧，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，加党参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎——纳气防脱7）正虚感邪，出现恶寒发热，此时不可过用解表药，可用越婢汤加减。8)阴水病程较长，久病入络，易出现水瘀互患，故活血利水法在临床中常用，桃红四物汤和五苓散加减。9)肾病阳虚汤（李文浦主任）：黄芪15g，党参30g，人参20g，制附子6g，肉桂1g，白术15g，木香12g，益母草15g，丹参12g，葶苈子12g，大黄5g（后下），甘草6g，地龙6g——温阳益气，祛湿消肿。主治：脾肾阳虚的肾病综合征。六、【转归预后】若水肿初起，预后较好；若病程较长，水肿严重；有五不治者，如唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平或见心悸、气急喘促不能平卧，甚至尿闭、下血，多属危候。预后不佳。七、【护理与预防】起居：1、调摄寒温，避免外邪（风寒、水湿）；2、戒房劳、节育、勿过劳。饮食：1、忌盐：水肿初期每日小于3克，但也不能无盐饮食。2、忌生冷、肥甘、辛辣。护理及防治：及时治疗疮毒、皮疹、咽炎。避免裖疮，打针药时，要避免损伤皮肤，以免引起感染，发生变证。水肿退后，要滋养脾肾，以助气化而免复发。八、【临证备要】一、正确使用攻下逐水法：适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。二、活血化瘀利水法的应用：三、慎用肾毒性药物：避免使用氨基糖甙类抗菌素等肾毒性药物。此外，近年研究发现：含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性。对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见癃闭篇。九、【病案】陈某，男，36岁。1981年6月4日就诊。患者于1969年患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。近10年来浮肿反复发作，尿蛋白(+～++++)，屡经中西医治疗，尿蛋白顽固不消。近因劳累过度，复感风邪，症见咽痒咽痛,咳嗽痰黄,恶风怕冷,面目浮肿又起，腰膝酸楚，形神倦怠，纳呆便溏，小便短赤，眼花头昏，脉濡，舌淡红，苔薄腻。血压20／14kPa，尿蛋白(+++)，尿红细胞（++）。提问:诊断、辨证、治则、方药？诊断：水肿辨证：阴水基础上复感外邪的虚实夹杂证，实为风热犯肺，湿热内盛，虚为脾肾两虚，水液内停。治疗：疏风宣肺，清热利湿，佐以健脾补肾，利水消肿。处方：麻黄3g杏仁6g