外科结直肠与肛管疾教案

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonandRectum解剖生理概要大肠(Colon)包括:解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带直肠、肛管的解剖直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管(analcanal):上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm,肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。视诊

有无红、肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块、脱垂等直肠、肛管检查方法

proctologicexamination检查记录方法表明体位按时钟定位直肠、肛管检查方法

proctologicexamination截石位左侧卧位膝胸位

1、简单但重要的临床检查方法

2、70%直肠癌可通过指检发现

3、而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊重视直肠指诊！！！肛门镜检查用于低位直肠病变和肛门疾病的检，能了解低位直肠癌、痔、肛瘘等疾病的情况。乙状结肠镜检查

常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检纤维结肠镜

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT

结直肠癌

CarcinomaofColonandRectum结肠癌：是消化道常见恶性肿瘤，以41一65岁发病率较高。

直肠癌：①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，占60%～70%，③青年人（<30岁）比例较高，约占10%～15%

结、直肠癌AdenomatoCarcinomaPathwayAPClossNormalEpitheliumEarlyAdenomaCancerHyper-proliferationIntermediateAdenomaLateAdenomaK-rasmutationChrom18lossp53lossAdenomaNormalCancerTheAdenoma-CarcinomaSequence高危因素

结、直肠癌饮食高动物蛋白、高脂肪、低纤维、化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗预防饮食预防：减少热量、脂肪、肉类等的摄入，增加纤维素的摄入。多吃少吃大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型肠癌常见类型低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型左侧结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌的临床病理特性病理与分型隆起型（回盲部）溃疡型（横结肠）浸润型（直肠）组织学分型

腺癌粘液癌未分化癌腺癌:结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%一85%，其次为粘液腺癌，占10%一20%临床病理分期TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis

原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1N0M0T2AⅡT3T4BⅢ任何TN1/N2CC1/C2Ⅳ任何TNMD转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移结直肠癌临床表现结肠癌：右半结肠—腹部包块、腹部不适、低热、乏力、贫血、消瘦等全身症状。左半结肠—以梗阻症状为主：腹部绞痛、排便困难、大便性状及习惯改变直肠癌：1、直肠刺激症状：排便习惯改变

2、肠腔狭窄症状：

大便形状改变3、癌肿破溃感染症状：

大便性状改变便血80%一90%、便频60%一70%便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%

晚期：黄疸、腹水、恶液质。膀胱刺激症，骶骨痛有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学诊断方法及诊断程序大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查40岁以上有以下任一表现者:

Ⅰ级亲属有结肠癌史者有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表现具二项以上者黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘慢性阑尾炎史、精神创伤史哪些是有高危因素及可疑大肠癌患者?诊断大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查肿瘤标记物（CEA）

DukesA、B、C、D期病人血清阳性率依次为25%、45%、75%、85%，但其主要用于预测预后和监测复发。

纤维结肠镜X线钡灌肠Colohepaticflexure：“Applecore”

“B”超,CT

以手术切除为主的综合治疗结肠癌的术前准备一般准备肠道的清洁准备治疗全肠道灌洗法：术前12-24小时口服复方聚乙二醇电解质散2000-3000ml，或口服甘露醇法。引起容量性腹泻。术前3日进流食，肠道抗生素的使用:术前一天使用。不建议三天法肠道准备。口服5%∽10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用根治性手术为首选治疗方法

基本原则：

①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）

②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）

③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）扩散途径

预防措施

静脉侵入

淋巴侵入

直接浸润

腔内扩散

种植转移

早期结扎静脉

高位结扎动脉及淋巴

腔内注射抗癌药5-FU

保护肿瘤表面

肠腔阻断

结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于距齿状线5cm以上的直肠癌直肠癌手术方法吻合器吻合

Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人直肠癌手术方法直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于

5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率

结肠梗阻行经肛门肠梗阻导管吸引减压治疗方案失败成功结肠梗阻肿瘤居多经肛门肠梗阻导管吸引减压二期手术肠道准备一期手术急诊手术经肛门肠梗阻导管吸引减压治疗结肠癌并发急性梗阻手术原则右半结肠切除后可一期吻合左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合。若不符合“空、松、通”则可二期手术

大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后

4～6周未降至正常者7多原发大肠癌者

常用药物：

FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：

Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征肛裂（analfissure)定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位病因长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。病理临床表现疼痛便秘出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期非手术治疗治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。具体措施：高锰酸钾温水坐浴纠正便秘，保持大便通畅局麻后扩肛手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。肛瘘（analfistula)

定义：是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。病因和病理直肠肛管周围脓肿结核溃疡性结肠炎Crohn病恶性肿瘤外伤感染医源性因素放射性因素分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗1、挂线疗法：2、瘘管切开术：3、肛瘘切除术：肛瘘切除术

肛瘘挂线术

痔(Haemorrhoid)痔是外科常见、多发病内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合

痔(Haemorrhoid)发病机理肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔。静脉曲张理论：

痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。

肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。

由3部分组成：（1）静脉，或称静窦；（2）结缔组织；（3）Treitz肌：介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。肛管血管垫----肛垫肛垫下移示意图分类及临床表现内痔:主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难,可发生血栓、嵌顿。内痔分度:

I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。

Ⅱ度:

常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。

外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为:结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔

炎性外痔

血栓性外痔

混合痔

是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔混合痔环形痔诊断主要靠肛门直肠检查、肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查

在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相鉴别！治疗

应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔无