危重患者护理记录单的书写方法

危重患者护理记录的书写方法护理记录的重要意义1.提供病人的信息资料2.提供教学与科研材料

3.提供评价依据4.提供法律依据>一级护理并有病危或病重医嘱的患者>重症监护的病人危重患者护理记录针对人群>特级护理的病人危重患者护理记录书写原则>危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因

为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。时间体温呼吸心率心律血压神志瞳孔版氧SFO₂翻身

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单2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺(用医学术语)、标点正确。3.记录频率(1)根据医嘱要求进行记录。(2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。危重患者护理记录书写基本要求1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。4.出入量每班总结一次(即8Am,5Pm)。用双红线标识。(8

Am-结24H的，5Pm结白班的)5.每天记录四次体温情况(6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高热患者应给予相应的降温措施(冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴)并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。6.新入、转入患者要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理措施和效果观察。危重患者护理记录书写基本要求9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时要有连续性记录。10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。(发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写)7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并记录。

(住院患者还需评跌倒评分)8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记

录“通知医生，给予相应的处理措施”。危重患者护理记录书写基本要求(1)静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称(如：5%葡萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h

泵入)。(2)口服：饮水量(抢救室不记，监护室、病房记)(3)鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头(体位：半卧位、左半、右半),能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+温开水**ml+口服

药(具体名称)胃管鼻饲。(4)饮食：进食量200ml。

(抢救室不记，监护室、病房记)>入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。危重患者出入量记录>出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。(1)尿量(ml):用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。(2)大便量(g):在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。(3)引流量(ml):每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。危重患者出入量记录(4)痰液量(ml):每次吸痰记录痰液性质、量、颜色时间体

温呼吸心率心律血

压神志瞳孔吸氧SPO翻身

卧位出量入量病情及处理签字(℃)次/分次/分mmHg左右1

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分(寒)大便尿量其它项目实入量5病历号诊

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病人姓名

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期神经系统危重患者护理记录的书写>神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。>瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应(灵敏、迟钝、消失)。>肌力：四肢肌力情况。>阳性体征：巴氏征、定向力等。>体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4

次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃,采取物理降温后一小时

后复测一次，并在特护记录单上记录。

抢救室发热的内科患者要

划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温

单。新入科患者要测首次体温并记录。>血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。循环系统危重患者护理记录的书写>心率：用阿拉伯数字填写。>心律：窦性心律。房颤心律用

“f”

表示。房扑用

“F”表示。呼吸系统危重患者护理记录的书写>呼吸次数：用阿拉伯数字记录。>呼吸音(左/右):呼吸音描述分为“清、低、粗”,以及“痰鸣

音、哮鸣音、湿罗音”。>氧合：描述为“多少%”>给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无

创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。>给氧流量：多少L/min。有创呼吸机辅助呼吸：模式

(A/C,SIMV,SPONT)

、

潮气量(ml)

、

呼吸频率(次/分)、压力支持、PEEP、氧浓度。

(设置的及病人

自己的)>无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。(设置的及病人自己的)>痰：记录痰的颜色、性状、量。消化系统危重患者护理记录的书写、呕血、黑便的量、次数和性质(肠鸣音是否亢进)。、神志变化(出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安)。>生命体征。、每小时尿量。、肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。>周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。、给予相应的措施：止血药(垂体后叶素、卡络磺钠、去甲肾冰盐水)、三腔两囊管。危重患者护理记录包括内容-接班>下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期>上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量(输液量、输血量、鼻饲量、尿量、

大便量、痰量)、翻身体位>内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式(鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数)、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不

适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、

皮肤情况及相应措施、护士签名。时间体温呼吸心率心律血

压神志瞳孔吸

氧SPO₂翻身

卧位出量入量病情及处理签字(℃)次/分次

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分mmHg左右L/分(%)大

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它项目实入量11上史我生用发热伴志**…-2L**北系大学第三医院急

诊

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病室床号

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年

龄

_

5

病人姓名

病历号日

期第页每次接班时的书写顺序(1)神志(神经科病人查看瞳孔情况)。(2)呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。(3)循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。(4)各种管路的名称、引流情况。(5)皮肤情况、约束情况。(6)特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。(7)护理查体所见的异常及给予的治疗。每次接班时的书写顺序例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。

留置胃管长60cm,

固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，

固定好，持续0

.

9%盐水30ml+

亚宁定100mg/7ml/h

静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。

更换体位，骶尾压红5cm*5cm,

压之可褪色，给予涂抹赛

肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力Ⅱ级，右上肢肌力IV级。>上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量(输液量、输血量、鼻饲量、

尿量、大便量、痰量)

、翻身体位>内容：患者主因**以何方式(平车、轮椅、步行)由急救车

/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式(鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数)、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分(压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字)

、皮肤情况及相应措施

(带入皮肤问题需家属签字确认)

、护士签名。>下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历

号、页码、记录时间与日期危重患者护理记录包括内容-转入(1)患者的主诉或者是入院的原因，既往史。(2)转入的方式。(3)转入时查体及阳性检查结果。(意识、瞳孔大小、自主呼吸情

况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。(4)入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧

饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善

固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。(5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。新入院患者的首次书写新入院患者的首次书写例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，

自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm,

右=3mm,

均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体)。

开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h

。

压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知

家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查

看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，

家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。转出包括：转入普通病房、留观室、重症监护室，出院，死亡。>转入病房、留观室：记录时间、原因、病人情况、转出方式、采

取措施、带有的管路、液体情况，陪同人员，供氧方式。>重症监护室：结出入量>出院：患者所带的管路情况、药物，出院宣教。>死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时

间。患者转出时护理记录的书写现在静点xx

。携带xx,

推床(轮椅),有无医生及家属陪同，转

入xx病房。出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院

健康宣教，患者及家属表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主

心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布

患者临床死亡。>

例