内科常见疾病的临床路径

内科常见疾病的临床路径社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日

标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□

询问病史及体格检查□

进行病情初步评估□

上级医师查房□

评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□

开化验单，完成病历书写□

上级医师查房□

核查辅助检查的结果是否有异常□

病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□

观察药物不良反应□

住院医师书写病程记录

重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□

血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查□病原学检查及药敏□胸正侧位片、心电图□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）□对症处理长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□

根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□

对症处理□

复查血常规□

胸片检查（必要时）□

异常指标复查□

病原学检查（必要时）□

有创性检查（必要时）

护理工作□

介绍病房环境、设施和设备□

入院护理评估，护理计划□

随时观察患者情况□

静脉取血，用药指导□

进行戒烟、戒酒的建议和教育□

协助患者完成实验室检查及辅助检查□

观察患者一般情况及病情变化□

注意痰液变化□

观察治疗效果及药物反应□

疾病相关健康教育

病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名

医师签名

时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□

上级医师查房□

评估治疗效果□

确定出院后治疗方案□

完成上级医师查房记录□

完成出院小结□

向患者交待出院后注意事项□

预约复诊日期

重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□

根据病情调整临时医嘱：□

复查血常规、胸片（必要时）□

根据需要，复查有关检查出院医嘱：□

出院带药□

门诊随诊主要护理工作□

观察患者一般情况□

观察疗效、各种药物作用和副作用□

恢复期生活和心理护理□

出院准备指导□

帮助患者办理出院手续□

出院指导

病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名

医师签名

慢性阻塞性肺疾病临床路径一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-22天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要诊疗工作完成病史询问和体格检查初步评估病情严重程度，是否有指征行无创辅助通气有气管插管指征患者，转入ICU继续治疗，退出路径，转入相应路径□上级医师查房，病情严重程度分级□评估辅助检查的结果□根据患者病情调整治疗方案□处理可能发生的并发症□指导吸入装置的正确应用□上级医师查房，治疗效果评估□指导吸入装置的正确应用□根据患者病情调整治疗方案□完成三级医师查房纪录重点医嘱长期医嘱：□AECOPD护理常规□特级/—/二/三级护理□控制性氧疗□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)□吸痰（必要时）□陪住（必要时）□记出入量（必要时）□无创正压通气（重症）□抗生素□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）□其它对症治疗□基础疾病的相关治疗临时医嘱：□血、尿、便常规□血型、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、红细胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、术前免疫八项、血脂□痰涂片+痰培养/药敏□支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、结核抗体□肺功能（病情允许时）、胸部正侧位X线片、心电图□超声心动图、BNP、肺CT、腹部超声、下肢超声（必要时）□胸腔积液超声、胸腔穿刺、胸腔积液相关检查（必要时）□特殊病原菌检查（如真菌、结核菌等，必要时）□基础疾病的相关检查长期医嘱：□AECOPD护理常规□特级/—/二/三级护理□控制性氧疗□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)□吸痰（必要时）□陪住（必要时）□记出入量（必要时）□无创正压通气（重症）□抗生素□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）□低分子肝素（必要时）□其它对症治疗□基础疾病的相关治疗临时医嘱：□纠正水、电解质失衡□血气分析（必要时）□重复异常的化验检查□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查长期医嘱：□AECOPD护理常规□特级/—/二/三级护理□控制性氧疗□持续心电、血压和血氧饱和度监测等(重症)□吸痰（必要时）□陪住（必要时）□记出入量（必要时）□无创正压通气（重症）□抗生素□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂□糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）□低分子肝素（必要时）□其它对症治疗□基础疾病的相关治疗临时医嘱：□血常规、血气分析□肝功能、肾功能+血电解质+血糖□胸部正侧位X线片□痰培养+药敏试验（重症或治疗无效时）□重复异常的检查□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□随时观察病人情况□用药指导□健康宣教、戒烟宣教□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用□观察患者病情变化□教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关的健康教育□密切观察药物疗效及不良反应□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用□观察患者病情变化□密切观察药物疗效及不良反应□指导吸入装置的使用□指导呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹肌训练及体力训练）□恢复期心理与生活护理□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．是否退出路径□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

时间住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：治疗效果评估；确定患者近期是否可以出院向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备要求及长期家庭氧疗方法如果患者可以出院：□教导患者识别长期控制吸入用药及缓解症状吸入用药；检查患者应用吸入装置的正确性；交代患者长期家庭氧疗的重要性□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□AECOPD护理常规□二/三级护理□控制性氧疗□抗生素，祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂；糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂□无创正压通气（重症）□低分子肝素（必要时）□其它对症治疗，基础疾病的相关治疗临时医嘱：□重复异常的检查□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查长期医嘱：维持所开的长期医嘱临时医嘱：重复异常的化验检查□血常规、血气分析□肝功能、肾功能+血电解质+血糖□胸部正侧位X线片出院医嘱：□出院带药□祛痰剂、止咳剂、支气管扩张剂□吸入糖皮质激素/长效β受体激动剂□长效抗胆碱能药物（必要时）□短效β2受体激动剂/抗胆碱能药物□抗生素□其他内科疾病用药主要护理工作□观察患者病情变化□密切观察药物疗效及不良反应□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动□出院准备指导□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□教导患者应用含激素吸入用药后需漱口□复诊计划，就医指征病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．是否退出路径□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

支气管扩张症临床路径一、临支气管扩张床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、支气管扩张症临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房确定治疗方案，进行经验性抗感染治疗中医医师查房，辨证治疗开化验单，完成病历书写监测痰量、痰色、有无咯血，体温情况体位引流上级医师查房评估辅助检查的结果注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案住院医师书写病程记录体位引流重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级护理常规（根据病情）抗菌药物祛痰剂支气管舒张剂（必要时）止血药（必要时）中药日1付早晚分服临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌胸正侧位片、心电图血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时）长期医嘱：呼吸内科护理常规一/二级护理常规（根据病情）根据病情调整抗菌药物祛痰药支气管舒张剂（必要时）止血药（必要时）中药日1付早晚分服临时医嘱：复查血常规、ESR、CPR复查胸片（必要时）肺CT（必要时）异常指标复查痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌（必要时）有创性检查（必要时）主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况静脉取血，用药指导指导正确留取痰标本知道正确拍背排痰、体位引流进行戒烟、戒酒的建议和教育观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化，协助、指导体位引流观察药物不良反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二级护理中药日1付早晚分服根据病情调整抗菌药物祛痰药支气管舒张剂（必要时）止血药（必要时）根据病情调整用药临时医嘱：血常规、胸片检查（必要时）根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况注意痰液的色、质、量变化观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管哮喘临床路径一、支气管哮喘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）诊断依据。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。（三）治疗方案的选择。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J45支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2.支气管扩张剂：首选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。二、支气管哮喘临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整药物观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：支气管哮喘护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素；胃黏膜保护剂（必要时）；抗菌药物（有感染证据）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；红细胞沉降率、CRP、血气分析、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查；动脉血气分析；痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏试验；传染性疾病筛查胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（适时）心电及脉氧监护、动态肺功能检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、自身免疫抗体（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸气NO等（必要时）维持营养及水、电解质、酸碱平衡合并症及对症治疗长期医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药物（有感染证据）根据病情调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药物（有感染证据）临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名自发性气胸临床路径一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。4.辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.保守治疗。2.手术治疗：（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为15-22天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X线胸片、心电图。2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血气分析；胸部CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=3\*GB3③使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第4-8天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：直线型切割缝合器。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复14-28天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。1.体温正常，无呼吸困难。2.拔除引流管，切口无感染。3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。(十二)参考费用标准：8000-10000元。二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15-22天时间住院第1天住院第2-7天住院第4-8天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开具检查检验单医师查房与术前评估初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期行胸腔闭式引流术上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录完成术后病程记录主管医师观察术后病情向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：胸外科二级护理常规吸氧饮食临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、血型肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查胸片、心电图血气分析和肺功能（酌情）胸部CT检查（酌情）超声心动图（酌情）长期医嘱：胸外科二级护理常规吸氧饮食患者既往基础用药临时医嘱：拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术术前禁食水术前置尿管备皮备血术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱：胸外科一级或特级护理心电监护体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测吸氧麻醉清醒后6小时半流质饮食胸腔闭式引流记引流量尿管接袋记量预防性抗菌药物使用镇痛药物使用临时医嘱：止血药物使用（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估术前准备（备皮等）术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第5-9日（术后第1日）住院第6-10日（术后第2日）住院第7-11日至出院日（术后第3-15日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼上级医师查房住院医师完成常规病历书写观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药上级医师查房视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管切口换药拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片根据患者情况决定出院时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等拆线：术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱：半流质改普食一级护理停心电监护（视病情而定）拔除尿管临时医嘱：复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时）长期医嘱：普食二级护理根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱：切口换药长期医嘱：普食二级护理出院医嘱：交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等复查：术后一月门诊复查术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅门诊或当地医院拆线主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理术后指导患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理术后指导（术后患者功能锻炼等）指导患者术后康复出院宣教协助办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名肺血栓栓塞症临床路径（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。（七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1天住院期间（第2-6天）主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单，完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应确认有无并发症住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱呼吸内科护理常规一/二级护理（根据病情）卧床休息吸氧（必要时）心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）抗凝治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规，电解质、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I、BNP、肿瘤标志物胸部X线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、抗心磷脂抗体等长期医嘱呼吸内科护理常规一/二级护理（根据病情）卧床休息吸氧（必要时）心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）抗凝治疗临时医嘱复查血常规、凝血功能、心电图、D-二聚体异常指标复查必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况、监测生命体征观察各种药物疗效和不良反应静脉取血，用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，治疗效果评估进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规二/三级护理（根据病情）卧床休息吸氧（必要时）心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）抗凝治疗临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导告知复诊计划，就医指征帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单，完成病历书写签署相关通知书、同意书等上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案观察药物不良反应、确认有无并发症住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱呼吸内科护理常规（根据病情）特级护理告病危（重）卧床休息氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测抗凝治疗临时医嘱血、尿、便常规，电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I，胸部X线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术血管活性药物(必要时)长期医嘱特级护理卧床休息氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测抗凝治疗临时医嘱复查血常规、凝血功能、心电图异常指标复查必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划随时观察患者情况、监测生命体征观察各种药物疗效和不良反应静脉取血，用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查定时监测生命体征观察患者一般情况及病情变化观察疗效和药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间出院前1-3天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，治疗效果评估进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：一/二/三级护理卧床休息吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时）抗凝治疗根据病情调整临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导告知复诊计划，就医指征帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复3天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房完成上级医师查房记录确定诊断和初定手术日期上级医师查房，明确下一步诊疗计划术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书术前小结和上级医师查房记录向患者及其家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录麻醉师完成麻醉记录完成术后病程记录上级医师查房向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理低脂半流食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术术前禁食水明晨留置胃管、尿管抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱：普通外科术后护理常规一级护理禁食水胃肠减压接负压吸引记量尿管接袋记量T管引流腹腔引流管接袋记量记24小时出入量抗菌药物临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）补液复查血常规、血氨、凝血功能（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或次日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化观察T管引流情况术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案观察T管引流情况对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写观察患者排气情况、腹部症状和体征变化观察T管引流情况上级医师查房，明确下一步诊疗计划复查异常化验指标术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理禁食水临时医嘱：止痛伤口换药长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理普食（流食/半流食）临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶腹部超声长期医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（无并发症患者）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等；2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等；2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp（幽门螺杆菌）药物、对症治疗药物。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胃十二指肠溃疡疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；（3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT。（4）心电图、胸片。（七）胃镜检查。1.入院前未行胃镜检查者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2.检查前禁食、禁水、禁止口服药物6-8小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法（疗程为1－2周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。4.中医中药治疗。如气滞胃痛颗粒、附子理中丸、三九胃泰颗粒等。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长；2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长；3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。（十一）参考费用标准：3000-4000元。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：□复查大便常规+潜血□复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗Hp治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名反流食管炎临床路径一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.体征：可无特殊体征。3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.改变不良生活方式。2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：1.血常规，尿常规，大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质；3.胸部X线检查、心电图、腹部B超；4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查,消化道钡餐造影等。其中2、3、4项可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）药物治疗原则。1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI或H2阻滞剂等，建议应用PPI类药物。如：①奥美拉唑：40mg/次，静脉滴注，一天1-2次；②兰索拉唑：30mg/次，静脉滴注，一天1-2次；③泮托拉唑：40mg/次，静脉滴注，一天1-2次；2.治疗分2个阶段：初始治疗（8-12周）与维持治疗阶段。3.无效时可加用促动力药：多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天3次；曲美布汀：0.1mg/次，一天3次；4.亦可加用粘膜保护剂：硫糖铝凝胶：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。5.中医中药治疗。如三九胃泰颗粒等。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。（九）变异及原因分析。1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。3.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。（十）参考费用标准：2500-3500元。二、反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排化验检查□门诊胃镜结果上级医师查房，完成上级医师查房记录完善有关检查项目向患者及家属交代病情完成三级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）患者既往基础用药质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质腹部B超、心电图、胸片长期医嘱：内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）患者既往基础用药质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：完成胸片、心电图、腹部B超检查长期医嘱：内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估常规胃镜检查后禁食2小时观察患者病情变化预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素常规护理服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素常规护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要诊疗工作质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应）继续观察疗效完成病程记录继续药物治疗，观察疗效和不良反应向患者交代出院后的注意事项向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果完成出院记录、病案首页、出院证明书等出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规二级护理普食药物临时医嘱：胃粘膜保护药长期医嘱：内科疾病护理常规二级/三级护理普食药物临时医嘱：胃粘膜保护药出院医嘱：今日出院出院带药：治疗疗程8－12周中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。主要护理工作服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素常规护理服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素常规护理常规护理宣教：出院后饮食、起居注意事宜随诊注意事项病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名大肠息肉临床路径一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大肠息肉（）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和(或)直肠息肉；2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。（三）选择治疗方案的依据。根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。⒈第一诊断必须符合大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第≤3天。必须完成的检查：1.血常规、尿常规、粪常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道肿瘤标记物筛查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4.腹部超声、心电图、胸片。（七）内镜下治疗为入院后第≤3天。1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案，并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。5.术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。（八）出院标准。1.患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。（九）变异及原因分析。1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，可疑存在肠道特殊疾病患者，进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。3.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路径。5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。6.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于5枚以上，或息肉直径≥2cm；或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）；或侧向生长型息肉等。二、大肠息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为大肠息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史和体格检查完成病历书写开化验单，完善内镜前检查确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少1周上级医师查房评估结肠息肉经内镜下治疗的指征确定结肠镜检查时间，落实术前检查确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待围手术期注意事项与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书签署自费用品协议书完成上级医师查房记录根据需要，请相关科室会诊如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况上级医师查房完成查房记录行结肠镜检查，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施将回收的标本送病理观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理少渣饮食临时医嘱：血、尿、便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查肿瘤标记物筛查心电图、胸片、腹部超声长期医嘱：消化内科护理常规一级护理少渣饮食临时医嘱：清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物）次晨禁食（治疗当日）拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱：（检查后）消化内科护理常规专科治疗后护理少渣饮食或禁食临时医嘱：利多卡因凝胶1支主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教准备次晨空腹静脉抽血基本生活和心理护理进行结肠镜检查相关宣教协助进行肠道准备基本生活和心理护理检查治疗后常规护理内镜治疗后饮食生活宣教并发症观察疾病变异□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医生签名

时间住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔上级医师查房完成查房记录继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况上级医师查房完成三级医师查房记录继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症如果患者可以出院通知出院处通知患者及家属今日出院向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊饮食宣教，预约复诊时间预约取结肠息肉病理报告时间将出院记录的副本交给患者准备出院带药及出院证明如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理少渣饮食临时医嘱：复查血常规术后2天复查大便常规+隐血试验长期医嘱：消化内科护理常规二级护理少渣饮食出院医嘱：□出院带药（根据基础疾病带相关用药）主要护理工作基本生活和心理护理检查治疗后常规护理内镜治疗后饮食生活宣教并发症观察基本生活和心理护理检查治疗后常规护理帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导疾病变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗:抑酸及粘膜保护治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物，必要时使用糖皮质激素。2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。3.小肠营养管治疗：对于有条件的医疗机构可采用小肠营养管治疗。（四）标准住院日为14-16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等